Aðferðin suprapatellar er breytt skurðaðgerðaraðferð fyrir mergnagla á sköflungsbeini í hálf-útréttri hnéstöðu. Það eru margir kostir, en einnig gallar, við að framkvæma mergnagla á sköflungsbeini með aðferðinni suprapatellar í hallux valgus stöðu. Sumir skurðlæknar eru vanir að nota SPN til að meðhöndla öll sköflungsbrot nema utanliðsbrot á efri þriðjungi sköflungsbeinsins.
Ábendingar fyrir SPN eru:
1. Brot í sköflungsstöngli, hvort sem um er að ræða sundurbrot eða hlutabrot. 2;
2. beinbrot í neðri hluta sköflungsbeins;
3. beinbrot í mjöðm eða hné með fyrirliggjandi takmörkun á beygju (t.d. hrörnun mjaðmaliðs eða samruna, slitgigt í hné) eða vanhæfni til að beygja hné eða mjöðm (t.d. aftari úrliðun mjaðmar, beinbrot í samhliða lærlegg);
4. beinbrot í sköflungi ásamt húðskaða á sin undir hnéskel;
5. beinbrot í sköflungi hjá sjúklingi með of langa sköflung (oft er erfitt að sjá efri endi sköflungsins undir ljósrofsskoðun þegar lengd sköflungsins er meiri en þrífóturinn sem ljósrofsskoðunin kemst í gegnum).
Kosturinn við aðferðina með hálfframlengdri knéstöðu á sköflungsmænu við meðferð beinbrota í miðri sköflungsþvermáli og fjær sköflungsmænu liggur í einfaldleika endurstöðu og auðveldri flúrljómun. Þessi aðferð gerir kleift að styðja sköflunginn í allri lengd hans mjög vel og auðvelda miðlínu minnkun beinbrotsins án þess að þörf sé á meðhöndlun (Myndir 1, 2). Þetta útilokar þörfina fyrir þjálfaðan aðstoðarmann til að aðstoða við aðferðina með sköflungsmænu.
Mynd 1: Dæmigerð staða fyrir mænuvökvanaglaaðferð við nálgun undir hnéskel: hnéð er í beygðri stöðu á þrífóti sem hægt er að rýma með ljósopi. Hins vegar getur þessi staða aukið á lélega stöðu beinbrotablokkarinnar og krefst viðbótar aðferða til að draga úr broti.
Mynd 2: Aftur á móti auðveldar útrétt hnéstaða á froðurampanum aðlögun beinbrotablokkar og síðari meðhöndlun.
Skurðaðgerðartækni
Borð / Staða Sjúklingurinn liggur á bakinu á rúmi með röntgenspeglun. Hægt er að framkvæma tog á neðri útlimum en það er ekki nauðsynlegt. Æðaborðið hentar vel fyrir röntgenbeygjur með nálgun ofar hnéskeljar en er ekki nauðsynlegt. Hins vegar eru flestir beð fyrir beinbrotafestingar eða röntgenspeglunbeð ekki ráðlögð þar sem þau henta ekki fyrir röntgenbeygjur með nálgun ofar hnéskeljar.
Með því að bólstra lærið á sama hliðinni er hægt að halda neðri útlimum í útáviðssnúinni stöðu. Sótthreinsuð froðurampa er síðan notuð til að lyfta viðkomandi útlim upp fyrir gagnstæða hliðina fyrir ljósopnun á afturhliðinni, og beygð mjaðmar- og hnéstaða hjálpar einnig við að stýra staðsetningu pinnans og naglarinnar í merg. Kjörhorn hnébeygjunnar er enn umdeilt, þar sem Beltran o.fl. leggja til 10° hnébeygju og Kubiak leggur til 30° hnébeygju. Flestir fræðimenn eru sammála um að hnébeygjuhorn innan þessara bila séu ásættanleg.
Hins vegar komust Eastman o.fl. að því að þegar beygjuhorn hnésins jókst smám saman úr 10° í 50°, minnkaði áhrif lærleggsklósins á húðinnskot tækisins. Því mun stærra beygjuhorn hnésins hjálpa til við að velja rétta stöðu fyrir innskot í merg naglarinnar og leiðrétta hornlaga aflögun í miðlínufleti.
Fluoroscopy
C-bogatækið ætti að vera staðsett á gagnstæðri hlið borðsins miðað við viðkomandi útlim, og ef skurðlæknirinn stendur á hlið viðkomandi hnés, ætti skjárinn að vera við höfða C-bogatækisins og nálægt. Þetta gerir skurðlækninum og geislalækninum kleift að fylgjast auðveldlega með skjánum, nema þegar setja á inn neðri lásnagla. Þótt það sé ekki skylda, mæla höfundarnir með því að C-boginn sé færður á sömu hlið og skurðlæknirinn á gagnstæða hlið þegar setja á inn miðlæga lásskrúfu. Einnig ætti að setja C-bogatækið á viðkomandi hlið á meðan skurðlæknirinn framkvæmir aðgerðina á gagnstæðri hliðinni (Mynd 3). Þetta er sú aðferð sem höfundarnir nota oftast vegna þess að hún kemur í veg fyrir að skurðlæknirinn þurfi að færa sig frá miðlægri hliðinni yfir á hliðlæga hliðina þegar neðri lásnaglinn er settur inn.
Mynd 3: Skurðlæknirinn stendur á gagnstæðri hlið sýktra sköflungsins svo að auðvelt sé að skrúfa miðlæga samlæsingarskrúfuna inn. Skjárinn er staðsettur á móti skurðlækninum, við höfða C-bogans.
Allar myndir af fram- og afturhluta og miðlægri hliðarröntgenmyndum eru teknar án þess að hreyfa viðkomandi útlim. Þetta kemur í veg fyrir að brotsvæðið, sem hefur verið endurstillt áður en brotið er að fullu lagað, færist til. Að auki er hægt að taka myndir af fullri lengd sköflungsins án þess að halla C-boganum með aðferðinni sem lýst er hér að ofan.
Húðskurður Bæði takmarkaðir og rétt framlengdir skurðir henta. Aðferðin suprapatellar aðferð fyrir innanmænu nagla byggist á notkun 3 cm skurðar til að reka naglann. Flestir þessara skurðaðgerða eru langsum, en þeir geta einnig verið þversum, eins og Dr. Morandi mælir með, og framlengdi skurðurinn sem Dr. Tornetta og fleiri nota er ætlaður sjúklingum með sameinaðan hnéskeljarslappleika, sem eru aðallega með miðlæga eða hliðlæga parapatellar aðferð. Mynd 4 sýnir mismunandi skurði.
Mynd 4: Mynd af mismunandi aðferðum við skurðaðgerðir. 1- Aðferð með liðböndum ofan hnéskeljar og þvert á hnéskeljarliðbönd; 2- Aðferð með liðböndum í hliðarhnéskeljarliðböndum; 3- Aðferð með takmörkuðu skurði á miðlægum liðböndum í hliðarhnéskeljarliðböndum; 4- Aðferð með framlengdu skurði á liðböndum í hliðarhnéskeljarliðböndum; 5- Aðferð með liðböndum í hliðarhnéskeljarliðböndum. Djúp útsetning liðböndanna í gegnum liðinn getur verið annað hvort í gegnum liðinn eða utan liðslímhúðarinnar.
Djúp útsetning
Aðferðin suprapatellar í gegnum húð er aðallega framkvæmd með því að aðskilja sinina á fjórhöfða lærleggnum langsum þar til bilið rúmar í gegn fyrir verkfæri eins og mænusnálar. Aðferðin með liðböndum hliðarhöfða lærleggsins, sem liggur við hlið fjórhöfðavöðvans, getur einnig verið ábending fyrir aðferðina með mænusnálar í sköflungi. Sljór trokarnál og kanula eru varlega stungnar í gegnum hnéskeljarliðinn og lærleggsliðinn, en þessi aðferð stýrir aðallega fremri-efri aðgangspunkti mænusnálar í sköflungi með lærleggstrokaranum. Þegar trokarinn er rétt staðsettur verður að festa hann á sínum stað til að forðast skemmdir á liðbrjóski hnésins.
Stórt skurðaðgerð með þverliðböndum getur verið notað samhliða ofréttingu á húð í parapatellar skurði, annað hvort með miðlægri eða hliðlægri aðferð. Þó að sumir skurðlæknar varðveiti ekki slímslimhúðina óskemmda við aðgerð, telja Kubiak o.fl. að varðveita ætti slímslimhúðina óskemmda og að utanliðsbyggingar ættu að vera nægilega afhjúpaðar. Fræðilega séð veitir þetta framúrskarandi vörn fyrir hnéliðinn og kemur í veg fyrir skemmdir eins og sýkingu í hné.
Aðferðin sem lýst er hér að ofan felur einnig í sér hálfa úrliðnun hnéskeljarinnar, sem dregur að einhverju leyti úr snertiþrýstingi á liðfleti. Þegar erfitt er að framkvæma mat á hnéskeljarlið og lærlegg með litlu liðholi og verulega takmörkuðu hnéframlengingartæki, mæla höfundarnir með því að hægt sé að hálfa úrliðna hnéskelina með því að aðskilja liðbönd. Miðlægur þversskurður, hins vegar, kemur í veg fyrir skemmdir á stuðningsliðböndunum, en það er erfitt að framkvæma farsæla viðgerð á hnéslætti.
Nálarinnsetningarpunkturinn fyrir SPN er sá sami og við nálina undir hnéskel. Fram- og hliðarflæðisskoðun við nálarinnsetningu tryggir að nálarinnsetningarpunkturinn sé réttur. Skurðlæknirinn verður að tryggja að leiðarnálinni sé ekki rekið of langt aftur í efri sköflungsbein. Ef henni er rekið of djúpt aftur í ætti að færa hana til með hjálp blokkunarnagla við aftari kransæðaflæðisskoðun. Þar að auki telja Eastman o.fl. að borun á innsetningarpinnann í beygðri hnéstöðu hjálpi til við síðari beinbrotatilfærslu í ofútréttri stöðu.
Minnkunarverkfæri
Hagnýt verkfæri til skurðaðgerða eru meðal annars punktskurðartöng af mismunandi stærðum, lærleggslyftarar, ytri festingarbúnaður og innri festingarbúnaður til að festa lítil beinbrot með einni heilaberkisplötu. Einnig er hægt að nota blokkunarnagla við ofangreinda skurðaðgerð. Slökkvihamrar eru notaðir til að leiðrétta miðlínubeygju og þversniðsfrávik.
Ígræðslur
Margir framleiðendur bæklunarbúnaðar hafa þróað kerfi með tækjum til að leiðbeina staðlaðri staðsetningu nagla í sköflungi. Þetta felur í sér framlengdan staðsetningararm, leiðsagnartæki til að mæla lengd pinna og mergþenslu. Það er mjög mikilvægt að trokarinn og sljóir trokarpinnar verndi aðgang að mergnaglinum vel. Skurðlæknirinn verður að staðfesta staðsetningu kanúlunnar svo að ekki verði skaði á hnéskeljarliðnum eða liðum í kringum liðinn vegna of mikillar nálægðar við drifbúnaðinn.
Læsingarskrúfur
Skurðlæknirinn verður að tryggja að nægilegur fjöldi læsingarskrúfa sé settur inn til að viðhalda viðunandi minnkun. Festing lítilla beinbrota (næstra eða fjær) er framkvæmd með 3 eða fleiri læsingarskrúfum milli aðliggjandi beinbrota, eða eingöngu með skrúfum með föstum hornum. Aðferðin ofan hnéskeljar við tækninagla innan sköflungsmergs er svipuð aðferðinni undir hnéskel hvað varðar skrúfutækni. Læsingarskrúfur eru nákvæmari festar með flúrljómun.
Sárlokun
Sog með viðeigandi ytri hlíf við útvíkkun fjarlægir laus beinbrot. Öll sár þarf að skola vandlega, sérstaklega skurðsvæðið á hné. Síðan er sin eða liðbandslag á fjórhöfða og saumurinn á slitstað lokaður, og að lokum er leðurhúð og húð lokuð.
Fjarlæging á mergnöglinni
Hvort hægt sé að fjarlægja nagla í mænu sem er rekinn í gegnum aðferð sem beinist að hnéskel með annarri skurðaðgerð er enn umdeilt. Algengasta aðferðin er aðferðin sem beinist að hnéskel með því að stinga naglanum í gegnum liðinn. Þessi tækni afhjúpar naglann með því að bora í gegnum rásina á naglanum í mænu með 5,5 mm holum bor. Naglatækið er síðan rekið í gegnum rásina, en þessi aðferð getur verið erfið. Aðferðirnar sem beinast að hnéskel og neðan hnéskel eru aðrar aðferðir til að fjarlægja nagla í mænu.
Áhætta Skurðaðgerðaráhætta sem fylgir aðferðinni ofan hnéskeljaraðgerð með innri mænu í sköflungi er læknisfræðilegur skaði á hnéskel og brjóski í lærlegg, læknisfræðilegur skaði á öðrum liðbyggingum, liðsýking og leifar í lið. Hins vegar vantar samsvarandi klínískar skýrslur. Sjúklingar með brjóskmeyru eru líklegri til að fá læknisfræðilega framkallaða brjóskskaða. Læknisfræðilegur skaði á yfirborði hnéskeljar og lærleggs er áhyggjuefni fyrir skurðlækna sem nota þessa skurðaðgerðaraðferð, sérstaklega aðferðina þvert á lið.
Hingað til eru engar tölfræðilegar klínískar sannanir fyrir kostum og göllum þess að nota hálf-framlengingu á sköflungsmergsnagli.
Birtingartími: 23. október 2023
