Navicular malunion kemur fram í um það bil 5-15% allra bráðra beinbrota í navicular bein, með navicular necrosis á um það bil 3%. Áhættuþættir fyrir vanlíðan í sjónum eru ma gleymd eða seinkun á greiningu, nálægð brotalínu, tilfærslu meiri en 1 mm og beinbrot með óstöðugleika í úlnlið. Ef það er ómeðhöndlað, tengist slitgigt í sjónum oft við áverka liðagigt, einnig þekkt sem navicular osteochondral nonunion með fallandi slitgigt.
Beinígræðsla með eða án æðaflips er hægt að nota til að meðhöndla beinbrot í æðakerfi. Hins vegar, fyrir sjúklinga með beindrep í nærskaut navicular beinsins, eru niðurstöður beinaígræðslu án æðaodda ófullnægjandi og beingræðsluhraði er aðeins 40%-67%. Aftur á móti getur gróunartíðni beinaígræðslna með æðaflöppum verið allt að 88%-91%. Helstu beinaflipar með æðakerfi í klínískri starfsemi eru 1,2-ICSRA-tipped distal radius flap, beingræðsla + æðabúntígræðsla, palmar radius flap, frjáls mjaðmarbeinflipi með æðastýrðan odd og miðlægur lærleggskóngsbeinflipi (MFC VBG), o.s.frv. Niðurstöður beinaígræðslu með æðum enda eru viðunandi. Sýnt hefur verið fram á að frjálsa MFC VBG er áhrifaríkt við meðhöndlun á navicular beinbrotum með millihnetahruni og MFC VBG notar liðgrein lækkandi hnéslagæðis sem aðal veðrunargrein. Í samanburði við aðra flipa veitir MFC VBG nægjanlegan burðarvirki til að endurheimta eðlilega lögun navicular beinsins, sérstaklega í beinbroti í navicular beinbroti með beygðu baki (Mynd 1). Við meðhöndlun á beindrepi í navicular osteochondral með versnandi úlnliðsfalli hefur verið greint frá því að 1,2-ICSRA-oddinn distal radius flipinn hafi aðeins 40% beingræðslu, en MFC VBG hefur beingræðsluhraða upp á 100%.
Mynd 1. Brot á navicular bein með "bogið aftur" aflögun, CT sýnir brot blokk milli navicular bein í horn sem er um það bil 90°.
Undirbúningur fyrir aðgerð
Eftir líkamlega skoðun á sýktum úlnlið verður að gera myndrannsóknir til að meta hversu mikið úlnlið er fallið. Venjulegar röntgenmyndir eru gagnlegar til að staðfesta staðsetningu brotsins, tilfærslustig og tilvist uppsogs eða mænusigg á brotnu endanum. Aftari framhliðarmyndir eru notaðar til að meta fyrir úlnliðshrun, óstöðugleika í baki úlnliðsins (DISI) með breyttu úlnliðshæðarhlutfalli (hæð/breidd) sem er ≤1,52 eða geislahorni sem er stærra en 15°. MRI eða CT getur hjálpað til við að greina röskun á navicular bein eða beindrep. Lateral röntgenmyndir eða ská sagital CT af navicular beini með navicular horn >45° benda til styttingar á navicular bein, sem er þekkt sem "bowed back deformity".MRI T1, T2 lágt merki bendir til dreps á navicular bein, en segulómun hefur engin augljós þýðing við að ákvarða lækningu brotsins.
Ábendingar og frábendingar:
Navicular osteochondral nonunion með bogið bak vansköpun og DISI; MRI sýnir blóðþurrðardrep á navicular bein, losun í túrtappa í aðgerð og athugun á broti brotinn enda navicular bein er enn hvítt sclerotic bein; bilun í upphaflegri fleygbeinígræðslu eða innri skrúfufestingu krefst mikillar VGB burðarbeinígræðslu (~1cm3). fyrir aðgerð eða innan aðgerða vegna slitgigtar í úlnliðslið; ef umtalsvert úlnliðsbilun hefur átt sér stað með slitgigt sem fellur saman, þá getur verið þörf á úlnliðsrifjun, beinbein í sjónum, fjórhyrningasamruna, nærri úlnliðsbein, heildarsamruna úlnliðs o.s.frv.; navicular malunion, proximal crosis, en með eðlilega navicular bein form (td ótilfært navicular brot með lélegri blóðflæði til proximal pól); stytting á vansköpun í sjónum án beindreps. (1,2-ICSRA er hægt að nota í staðinn fyrir fjarlæga radíusflip).
Hagnýtt líffærafræði
MFC VBG er útvegað af nokkrum litlum æðar í þrotahimnu (meðaltal 30, 20-50), þar sem algengasta blóðflæðið er aftanverðu neðarlega en miðlæga lærlegg (meðaltal 6,4), fylgt eftir með anteriorly superior (meðaltal 4,9) ( mynd 2). Þessar trophoblastic æðar voru aðallega veittar frá lækkandi geniculate artery (DGA) og/eða superior mediaal geniculate artery (SMGA), sem er grein af yfirborðslægri lærleggslagæð sem einnig gefur tilefni til lið-, vöðva- og/eða saphenous taugagreina. . DGA er upprunnið frá yfirborðslægri lærleggsslagæðinni nærri miðlægu eminence miðlægs malleolus, eða í fjarlægð 13,7 cm nærri liðyfirborðinu (10,5-17,5 cm), og stöðugleiki greinarinnar var 89% í sýnum af líki. (Mynd 3). DGA kemur frá yfirborðslægri lærleggslagæð í 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) nærri miðlægu malleolus sprungunni eða nærri liðyfirborðinu, með kadaverisýni sem sýnir 100% greiningarstöðugleika og um það bil 0,78 mm í þvermál. Þess vegna er annaðhvort DGA eða SMGA ásættanlegt, þó það fyrrnefnda henti betur fyrir sköflung vegna lengdar og þvermáls skipsins.
Mynd 2. Fjögurra fjórðungsdreifing MFC trophoblast æða meðfram láréttu línunni milli semitendinosus og mediala collateral ligament A, lína meiri trochanter B, lína efri póls hnéskeljarins C, lína anterior meniscus D.
Mynd 3. MFC æðalíffærafræði: (A) Útlægar greinar og MFC trophoblastic æðalíffærafræði, (B) Fjarlægð æðauppruna frá liðlínu
Aðgangur að skurðaðgerð
Sjúklingurinn er settur undir svæfingu í liggjandi stöðu og sýkti útlimurinn er lagður á handskurðarborðið. Almennt er gjafabeinflipan tekinn úr miðlægum lærleggssúlu, þannig að sjúklingurinn geti hreyft sig með hækjum eftir aðgerð. Einnig er hægt að velja gagnhliða hné ef það er saga um fyrri áverka eða skurðaðgerð á sömu hlið hnésins. Hnéið er beygt og mjöðminni snúið að utan og túrtappa er sett á bæði efri og neðri útlimi. Skurðaðgerðin var útvíkkuð Russe nálgun, þar sem skurðurinn byrjaði 8 cm nærri þversum úlnliðsgöngunum og nær fjarlægt frá radial brún radial flexor carpi radialis sinar og síðan fellur saman við þverlæg úlnliðsgöng í átt að þumalfingri. , endar á stigi meiri trochanter. Sinslíður radial longissimus sinar er skorinn og sinin dregin í ulnarly og navicular beinið er afhjúpað með skarpri krufningu meðfram radial lunate og radial navicular höfuðbandum, með varlega aðskilnað á útlægum mjúkvefjum navicular beinsins til að leyfa frekari útsetning á navicular bein (Mynd 4). Staðfestu svæðið sem ekki er sameinað, gæði liðbrjósks og hversu mikil blóðþurrð er í navicular bein. Eftir að túrtappanum hefur verið losað skal athuga hvort um er að ræða blóðþurrðardrep í nálæga pólnum á navicular beininu með tilliti til punkta blæðingar. Ef nefdrep er ekki tengt geislaliðagigt eða úlnliðsgigt, má nota MFC VGB.
Mynd 4. Navicular skurðaðgerð nálgun: (A) Skurðurinn byrjar 8 cm nærri þversum úlnliðsgöng og nær geislabrún radial flexor carpi radialis sin að fjarlæga hluta skurðarins, sem er brotinn í átt að þumalfingri. við þverlæg úlnliðsgöng. (B) Sinslíðrið á radial longissimus sinunni er skorið og sinin dregin í ulnarly, og navicular beinið er afhjúpað með skarpri krufningu meðfram radial lunate og radial navicular höfuðbandum. (C) Þekkja svæðið á ósamfellu beinbotna í navicular.
15-20 cm langur skurður er gerður nærri hnéliðslínunni meðfram aftari mörkum miðlægs lærvöðva og vöðvinn er dreginn að framan til að afhjúpa MFC blóðgjafann (mynd 5). MFC blóðgjafinn er almennt til staðar. með liðgreinum DGA og SMGA, venjulega með stærri liðgrein DGA og samsvarandi meðfylgjandi bláæð. Æðarsætið er losað í nálægð og gæta þess að vernda beinhimnu og trophoblastic æðar á beinyfirborði.
Mynd 5. Aðgangur að skurðaðgerð að MFC: (A) 15-20 cm langur skurður er gerður meðfram aftari mörkum miðlægs lærvöðva frá hnéliðslínunni. (B) Vöðvinn er dreginn að framan til að afhjúpa MFC blóðflæðið.。
Undirbúningur navicular bein
Leiðrétta þarf DISI-skekkjuna í sjónum og undirbúa svæðið á beingræðslu beingræðslunnar fyrir ígræðslu með því að beygja úlnliðinn undir ljósspeglun til að endurheimta eðlilegt geislahorn (Mynd 6). 0,0625 feta (u.þ.b. 1,5 mm) Kirschner pinna er boraður í gegnum húð frá dorsal að metacarpal til að festa geislamyndaðan lunate liðinn, og hnakkaskekkjan verður afhjúpuð þegar úlnliðurinn er réttur. Brotrýmið var hreinsað af mjúkvef og opnað frekar með plötudreifara. Lítil fram og aftur sög er notuð til að fletja beinið út og tryggja að ígræðsluflipan líkist meira rétthyrndri byggingu en fleyg, sem krefst þess að sjónabilið sé meðhöndlað með breiðari bili á lófahlið en á bakhlið. Eftir að bilið hefur verið opnað er gallinn mældur í þrívídd til að ákvarða umfang beingræðslunnar sem er venjulega 10-12 mm á lengd á öllum hliðum ígræðslunnar.
Mynd 6. Leiðrétting á aflögun á bakbeygju í navicular, með flúrspeglun á úlnliðnum til að endurheimta eðlilega geisla- og tunglstillingu. 0,0625 feta (u.þ.b. 1,5 mm) Kirschner pinna er boraður í gegnum húð frá dorsal til metacarpal til að festa geislalaga liðinn, afhjúpa navicular malunion bilið og endurheimta eðlilega hæð navicular bein þegar úlnliðurinn er réttur, með stærð bilið sem spáir fyrir um stærð flipans sem þarf að stöðva.
Beinaðgerð
Æðasvæði miðlægs lærleggsbotna er valið sem svæði fyrir beinútdrátt og svæðið þar sem beinútdráttur er nægilega merkt. Gætið þess að meiða ekki miðlæga hliðbandið. Skurð er í beinbeinið og rétthyrndur beinflipi af viðeigandi stærð fyrir þann flipa sem óskað er eftir er skorinn með öfugsög, með annarri beinblokk skorinn í 45° meðfram annarri hliðinni til að tryggja heilleika flipans (Mynd 7). 7). Gæta skal þess að aðskilja ekki beinhimnuna, barkbeinið og flöggbeinið í flipanum. Losa skal túrtappa í neðri útlimum til að fylgjast með blóðflæðinu í gegnum flipann og losa skal æðalegginn nærliggjandi í að minnsta kosti 6 cm til að leyfa síðari æðablóðþurrð. Ef nauðsyn krefur er hægt að halda áfram með lítið magn af spólubeini innan lærleggsins. Lærleggsgalla er fyllt með beinígræðslu í staðinn og skurðurinn er tæmdur og lokað lag fyrir lag.
Mynd 7. MFC beinflipa fjarlægður. (A) Beinskurðarsvæðið sem nægir til að fylla sjófarrýmið er merkt, beinbeinið er skorið inn og rétthyrndur beinflipi af viðeigandi stærð fyrir þann flipa sem óskað er eftir er skorinn með gagnkvæmri sög. (B) Annað beinstykki er skorið meðfram annarri hliðinni í 45° til að tryggja heilleika flipans.
Flapígræðsla og festing
Beinaflipan er klippt í viðeigandi lögun, og gætið þess að þjappa ekki æðarálnum saman eða fjarlægja beinhimnuna. Flipinn er varlega græddur inn á svæðið þar sem beingallan er í sjónrásinni, forðast slagverk og festur með holum navicular skrúfum. Gætt var að því að lófabrún ígrædds beinblokkar væri í jafnvægi við lófabrún lófabeins eða að hann væri örlítið niðurdreginn til að forðast högg. Flúrspeglun var gerð til að staðfesta beinagerð navicular, kraftlínu og skrúfustöðu. Anastómóðu æðaflöppuslagæðinni að geislaslagæðinni enda til hliðar og bláæðaoddinn að geislaslagæðinni, samhliða bláæð frá enda til enda (Mynd 8). Liðhylkið er lagað en forðast æðarál.
Mynd 8. Ígræðsla beinaflipa, festing og æðablóðþurrð. Beinflipan er varlega grædd í svæðið þar sem beingallan er í sjónrásinni og fest með holum navaskrúfum eða Kirschner nælum. Þess er gætt að miðhnúðabrún ígrædds beinblokkar sé í líkingu við millihnúðabrún navicular beins eða væglega niðurdregin til að forðast högg. Anastomosis á æðaflöppuslagæð til geislaslagæðis var framkvæmd enda til enda og bláæðastíll til geislaslagæðis meðfylgjandi bláæð var framkvæmd enda til enda.
Endurhæfing eftir aðgerð
Aspirín til inntöku 325 mg á dag (í 1 mánuð), þyngdarburður á viðkomandi útlim eftir aðgerð er leyfð, hnéhemlun getur dregið úr óþægindum sjúklings, allt eftir getu sjúklings til að hreyfa sig á réttum tíma. Gagnhliða stuðningur við einni hækju getur dregið úr sársauka, en langtímastuðningur við hækjur er ekki nauðsynlegur. Saumarnir voru fjarlægðir 2 vikum eftir aðgerð og Muenster eða löngum handlegg til þumalfingurs gips var haldið á sínum stað í 3 vikur. Eftir það er stuttur handleggur til þumalfingurs notaður þar til brotið grær. Röntgenmyndir eru teknar með 3-6 vikna millibili og beinbrot eru staðfest með CT. Síðan ætti að hefja virka og óvirka beygju- og teygjuaðgerðir smám saman og auka álag og tíðni hreyfingar smám saman.
Helstu fylgikvillar
Helstu fylgikvillar hnéliðsins eru verkir í hné eða taugaáverka. Verkir í hné komu aðallega fram innan 6 vikna eftir aðgerð og ekkert skynjunartap eða sársaukafull taugaæxli vegna saphenous taugaskaða fannst. Helstu fylgikvillar úlnliðsins voru meðal annars þrábein sem ekki sameinast, sársauki, stífleiki í liðum, máttleysi, versnandi slitgigt í úlnliðs- eða úlnliðsbeinum á milli úlnliðs og einnig hefur verið greint frá hættu á beinmyndun í beinhimnu.
Free Medial Femoral Condyle Vascularized Bone Implantation for Scaphoid nonunions með Proximal Pole Vascular Necrosis og Carpal Collapse
Birtingartími: maí-28-2024
