Malgræðsla í gufubrjóski kemur fyrir í um það bil 5-15% allra bráðra beinbrota í gufubrjóski, þar sem drep í gufubrjóski kemur fyrir í um það bil 3%. Áhættuþættir fyrir malgræðslu í gufubrjóski eru meðal annars gleymd eða seinkað greining, nálægð við beinlínuna, tilfærsla meiri en 1 mm og beinbrot með óstöðugleika í úlnlið. Ef ekki er meðhöndlað er galli í beinbrjóski í gufubrjóski oft tengdur áverkaliðagigt, einnig þekkt sem malgræðsla í beinbrjóski í gufubrjóski með fallandi slitgigt.
Beinígræðsla með eða án æðaflipa getur verið notuð til að meðhöndla beingróning í brjóski í navicular. Hins vegar eru niðurstöður beinígræðslu án æðaodds ófullnægjandi hjá sjúklingum með beindrep í efri stöng navicularbeinsins og beingræðsluhlutfallið er aðeins 40%-67%. Aftur á móti getur græðsluhlutfall beinígræðslu með æðaflipa verið allt að 88%-91%. Helstu æðaflipar í klínískri starfsemi eru meðal annars 1,2-ICSRA-oddi fjaðrabeinsflipi, beinígræðsla + æðaknippi ígræðsla, lófa-radiusflipi, frjáls mjaðmarbeinsflipi með æðaoddi og miðlægur lærleggshnúðabeinflipi (MFC VBG) o.s.frv. Niðurstöður beinígræðslu með æðaoddi eru fullnægjandi. Frjáls MFC VBG hefur reynst áhrifarík við meðferð á brjóski í navicularbein með metakarpalfalli og MFC VBG notar liðgreinina á lækkandi hnéslagæð sem aðal nærbeingreinina. Í samanburði við aðra flipa veitir MFC VBG nægjanlegan stuðning til að endurheimta eðlilega lögun navicular beinsins, sérstaklega við beinbrjóst í navicular beini með beygðum baki (Mynd 1). Við meðferð á beindrepi í navicular beini með versnandi úlnliðshrun hefur verið greint frá því að beingræðsla flipa með 1,2-ICSRA oddi aðeins sé 40%, en beingræðsla MFC VBG sé 100%.
Mynd 1. Brot á navicularbeini með „beygðum baki“ aflögun. Tölvusneiðmynd sýnir brotblokk milli navicularbeinanna í um það bil 90° horni.
Undirbúningur fyrir aðgerð
Eftir líkamsskoðun á viðkomandi úlnlið verður að framkvæma myndgreiningu til að meta umfang úlnliðshrunsins. Einfaldar röntgenmyndir eru gagnlegar til að staðfesta staðsetningu brotsins, umfang tilfærslu og hvort brotni endinn sé rifnun eða skell. Aftari frammyndir eru notaðar til að meta hvort úlnliðurinn sé rifnun, óstöðugleiki í baki úlnliðsins (DISI) með því að nota breytt hæðarhlutfall úlnliðsins (hæð/breidd) ≤1,52 eða miðlægan lungnahorn sem er meira en 15°. Segulómun eða tölvusneiðmynd getur hjálpað til við að greina rangstöðu í navicularbeini eða beindrep. Hliðarröntgenmyndir eða ská miðlínusneiðmynd af navicularbeini með navicularhorni >45° benda til styttingar á navicularbeini, sem er þekkt sem „beygð bakaflögun“. Lágt merki um segulómun á T1 og T2 bendir til dreps í navicularbeini, en segulómun hefur enga augljósa þýðingu við að ákvarða græðslu brotsins.
Ábendingar og frábendingar:
Ósamgróin bein í gufubrjóski með beygðum bakskel og DISI; Segulómun sýnir blóðþurrðardrep í gufubrjóski, losun á strokkabandi við aðgerð og brotinn endi gufubrjóskisins er enn hvítur, með hörðum sklerósu; misheppnuð upphafleg fleygbeinígræðslu eða innri skrúfufesting krefst stórrar VGB byggingarbeinígræðslu (>1cm3). Niðurstöður slitgigtar í geislalið úlnliðs fyrir eða meðan á aðgerð stendur; ef veruleg galla í gufubrjóski með fallandi slitgigt hefur komið fram, þá gæti verið þörf á úlnliðsrýrnun, beinskurði í gufubrjóski, ferhyrningssamruna, beinskurði í efri úlnlið, heildarsamruna í úlnlið o.s.frv.; galla í gufubrjóski, drep í efri hluta, en með eðlilegri lögun gufubrjóskis (t.d. ófært brot í gufubrjóski með lélegu blóðflæði til efri stöngarinnar); stytting á galla í gufubrjóski án beindreps. (1,2-ICSRA má nota í staðinn fyrir flapa í efri radíus).
Hagnýt líffærafræði
MFC VBG er séð fyrir af fjölda lítilla millibeinsæða í trophoblastic æðum (meðaltal 30, 20-50), þar sem mest blóðflæði er aftarlega neðar en miðlæga lærbeinshnúðinn (meðaltal 6,4), síðan af fremri efri æðum (meðaltal 4,9) (Mynd 2). Þessar trophoblastic æðar voru aðallega séð fyrir af descending geniculate artery (DGA) og/eða superior medial geniculate artery (SMGA), sem er grein af yfirborðslægu lærleggsæðinni sem einnig gefur af sér lið-, vöðva- og húðtaugagreinar og/eða saphenous taugagreinar. DGA á uppruna sinn í yfirborðslægu lærleggsæðinni nærri miðlægri eminensu miðlæga malleolus, eða í 13,7 cm fjarlægð nærri liðfleti (10,5-17,5 cm), og stöðugleiki greinanna var 89% í líksýnunum (Mynd 3). Upptök DGA (yfirborðsæðarslagæð) eru 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) nærri miðlægri malleolussprungu eða nærri liðfleti, þar sem líksýni sýnir 100% greiningarstöðugleika og er um það bil 0,78 mm í þvermál. Því er annað hvort DGA eða SMGA ásættanleg, þó að hið fyrra henti betur fyrir sköflunga vegna lengdar og þvermáls æðar.
Mynd 2. Dreifing MFC trophoblastaæða í fjórðungum meðfram láréttri línu milli semitindinosus og medial collateral ligament A, línu meiri trochanter B, línu efri póls hnéskeljarinnar C, línu fremri meniskus D.
Mynd 3. Æðakerfi MFC: (A) Útlimagreinar og trophoblastisk æðakerfi MFC, (B) Fjarlægð æðaupptöka frá liðlínu
Aðgangur að skurðaðgerð
Sjúklingurinn er lagður undir svæfingu í liggjandi stöðu, með viðkomandi útlim á handarskurðborðið. Almennt er gjafabeinsflipi tekinn úr miðlægum lærbeinshnúð samhliða, þannig að sjúklingurinn geti hreyft sig með hækjum eftir aðgerð. Einnig er hægt að velja hið gagnstæða hné ef saga er um fyrri áverka eða aðgerð á sömu hlið hnésins. Hnéð er beygt og mjöðmin snúin út á við og strokur eru settar á bæði efri og neðri útlimi. Skurðaðgerðin var framlengd Russe-aðferð, þar sem skurðurinn byrjaði 8 cm nærri þverlæga úlnliðsgöngunum og náði út frá geislalægum brún radial flexor carpi radialis sinarinnar, og síðan beygður við þverlæga úlnliðsgönguna að botni þumalfingursins, og endar við meiri trochanter. Sinaslíður radial longissimus sinarinnar er skorin og sinin dregin niður í úlnlið. Navicular beinið er síðan sýnt með skarpri aðgerð eftir miðlungs liðböndum radial lunate og radial head navicular, þar sem útlægir mjúkvefir navicular beinsins eru vandlega aðskildir til að leyfa frekari sýnileika á navicular beininu (Mynd 4). Staðfestið flatarmál skorts á gróðursetningu, gæði liðbrjósksins og umfang blóðþurrðar í navicular beininu. Eftir að hafa losað um strokutækið skal fylgjast með efri stöng navicular beinsins fyrir punktablæðingu til að ákvarða hvort um blóðþurrðardrep sé að ræða. Ef navicular drepið tengist ekki radial úlnliðs- eða milliúlnliðsliðbólgu, má nota MFC VGB.
Mynd 4. Aðferð við skurðaðgerð á nefbein: (A) Skurðurinn byrjar 8 cm nærri þverskurði úlnliðsgangsins og nær útbreiðslu brúnar sinarinnar á radial flexor carpi radialis að neðsta hluta skurðarins, sem er beygður að botni þumalfingursins við þverskurð úlnliðsgangsins. (B) Sinaslíður radial longissimus sinarinnar er skorin og sinin dregin niður í úlnliðinn og nefbeinið er afhjúpað með skarpri sundurgreiningu meðfram liðböndum miðbeins og höfuðbeins. (C) Ákvarðið svæði beinroðsins í nefbeininu.
15-20 cm langt skurður er gerður nærri hnéslímhúðarlínunni meðfram aftari brún miðlægs lærleggsvöðvans og vöðvinn dreginn til baka til að afhjúpa blóðflæðið fyrir MFC (Mynd 5). Blóðflæðið fyrir MFC er almennt veitt um liðgreinar DGA og SMGA, oftast um stærri liðgrein DGA og samsvarandi bláæð. Æðaleggurinn er losaður nærri, en þess gætt að vernda beinhimnuna og trophoblastic æðar á beinyfirborðinu.
Mynd 5. Aðgangur að lærleggsvöðvanum með skurðaðgerð: (A) 15-20 cm langt skurður er gerður meðfram aftari brún miðlægs lærleggsvöðvans frá hnéslíðurslínunni. (B) Vöðvinn er dreginn til baka til að koma blóðflæði til lærleggsvöðvans í ljós.
Undirbúningur navicularbeins
Leiðrétta verður afmyndunina á DISI í nefbeininu og undirbúa svæðið á beinígræðslunni fyrir ígræðslu með því að beygja úlnliðinn undir flúrljómun til að endurheimta eðlilegan miðlungshorn í geislabeini (Mynd 6). 0,0625 feta (u.þ.b. 1,5 mm) Kirschner-pinni er boraður í gegnum húð frá bakbeini að metakarpallið til að festa miðlungshornið í geislabeini og bilið á milli beinbrotsins kemur í ljós þegar úlnliðurinn er réttur. Brotsvæðið var hreinsað af mjúkvef og stutt enn frekar opið með plötudreifara. Lítil fram- og aftursög er notuð til að fletja beinið út og tryggja að flipi ígræðslunnar líkist frekar rétthyrningi en fleygi, sem krefst þess að bilið á nefbeini sé meðhöndlað með breiðara bili á lófahliðinni en á bakhliðinni. Eftir að bilið hefur verið opnað er gallinn mældur í þremur víddum til að ákvarða umfang beinígræðslunnar, sem er venjulega 10-12 mm að lengd á öllum hliðum ígræðslunnar.
Mynd 6. Leiðrétting á bognum bakhluta navicularbeinsins með geislaskoðunarbeygju úlnliðsins til að endurheimta eðlilega stöðu milli geislabeins og tunglbeins. 0,0625 feta (u.þ.b. 1,5 mm) Kirschner-pinni er boraður í gegnum húð frá baklægu að metakarpallið til að festa geislabeinsliðinn, sem afhjúpar bilið milli navicular-millilögunar og endurheimtir eðlilega hæð navicularbeinsins þegar úlnliðurinn er réttur, þar sem stærð bilsins spáir fyrir um stærð flipans sem þarf að grípa í.
Beinaskurður
Æðasvæðið á miðlæga lærleggskjálkanum er valið sem svæði fyrir beinútdrátt og svæðið fyrir beinútdráttinn er nægilega merkt. Gætið þess að skaða ekki miðlæga hliðarbandið. Beinhimnan er skorin og rétthyrndur beinflipi af viðeigandi stærð fyrir viðkomandi flipa er skorinn með fram- og aftursög, og annar beinblokk er skorin í 45° horn meðfram annarri hliðinni til að tryggja heilleika flipans (Mynd 7). 7). Gæta skal þess að aðskilja ekki beinhimnuna, heilaberkinn og spungulbein flipans. Losa skal neðri útlimabandstútinn til að fylgjast með blóðflæðinu um flipann og losa skal æðapedikulinn að minnsta kosti 6 cm að ofan til að leyfa síðari æðasamskeytingu. Ef nauðsyn krefur má halda litlu magni af spungulbeini áfram innan lærleggskjálkans. Gallinn á lærleggskjálkanum er fylltur með beinígræðslu og skurðurinn er tæmdur og lokaður lag fyrir lag.
Mynd 7. Fjarlæging á beinflipa úr MFC-gerð. (A) Merkt er svæði þar sem beinbrotið er numið til að fylla skarðholið, skorið er í beinhimnuna og rétthyrndur beinflipi af viðeigandi stærð fyrir flipann er skorinn með fram- og aftursög. (B) Annar beinbútur er skorinn meðfram annarri hliðinni í 45° horni til að tryggja heilleika flipans.
Ígræðsla og festing á flapa
Beinflipan er snyrt í viðeigandi lögun og þess gætt að þjappa ekki æðastönginni eða rífa ekki beinhimnuna. Flipanum er varlega grætt í svæðið þar sem gallinn í gufubeini er, forðast högg og hann festur með holum gufubeinsskrúfum. Gætt var þess að lófabrún ígrædda beinblokkarinnar væri í jafnvægi við lófabrún gufubeinsins eða að hann væri örlítið þrýstur niður til að forðast árekstur. Röntgenspeglun var framkvæmd til að staðfesta formgerð gufubeins, kraftlínu og staðsetningu skrúfunnar. Æðaflipan er fest við geislaæðina enda við hlið og bláæðaoddinn við fylgiæð geislaæðarinnar enda við enda (Mynd 8). Liðhylkið er lagað en æðastöngin er forðast.
Mynd 8. Ígræðsla, festing og æðasamtenging beinflipa. Beinflipanum er varlega grætt í svæðið þar sem gallinn í nefbeini er og hann festur með holum nefbeinsskrúfum eða Kirschner-pinnum. Gætt er þess að metakarpalbrún ígrædda beinblokkarinnar sé í jafnvægi við metakarpalbrún nefbeinsins eða lítillega þrýst niður til að forðast árekstur. Samtenging æðaflipaslagæðarinnar við geislaæðina var gerð enda í enda og bláæðaroddurinn við fylgiæð geislaæðarinnar var gerð enda í enda.
Endurhæfing eftir aðgerð
Aspirín til inntöku 325 mg á dag (í 1 mánuð), leyfilegt er að bera þyngd á viðkomandi útlim eftir aðgerð, hnéhemlun getur dregið úr óþægindum sjúklingsins, allt eftir því hvort sjúklingurinn geti hreyft sig á réttum tíma. Stuðningur með einni hækju á hinni hliðinni getur dregið úr verkjum, en langtímastuðningur með hækjum er ekki nauðsynlegur. Saumarnir voru fjarlægðir 2 vikum eftir aðgerð og Muenster- eða langur arm-til-þumal-gips var haldið í 3 vikur. Eftir það er stuttur arm-til-þumal-gips notaður þar til beinbrotið græðir. Röntgenmyndir eru teknar á 3-6 vikna fresti og beinbrotagræðslu staðfest með tölvusneiðmynd. Að því loknu ætti að hefja virka og óvirka beygju og réttingu smám saman og auka ákefð og tíðni æfinga smám saman.
Helstu fylgikvillar
Helstu fylgikvillar hnés eru meðal annars hnéverkir eða taugaskaði. Hnéverkir komu aðallega fram innan 6 vikna eftir aðgerð og engin skynjunarskerðing eða sársaukafullt taugakrabbamein vegna saphenous taugaskaða fannst. Helstu fylgikvillar úlnliðs voru meðal annars þrálát beinröskun, verkir, stirðleiki í liðum, máttleysi, versnandi slitgigt í geislalið eða milliliðsbeinum og einnig hefur verið greint frá hættu á beinmyndun í beinni.
Ókeypis æðaígræðsla á miðlægum lærleggskjálka við beinbrotum í scaphoid með æðadrep í efri stöng og úlnliðsfalli
Birtingartími: 28. maí 2024
