Á síðustu áratugum hefur tíðni beinbrota í efri hluta upphandleggjar (e. proximal humeral beinbrot, PHF) aukist um meira en 28% og skurðaðgerðartíðni hefur aukist um meira en 10% hjá sjúklingum 65 ára og eldri. Augljóslega eru minnkuð beinþéttni og aukinn fjöldi bylta helstu áhættuþættir hjá vaxandi öldruðum. Þó að ýmsar skurðaðgerðir séu í boði til að meðhöndla óstöðuga eða tilfærða PHF, er engin samstaða um bestu skurðaðgerðaraðferðina fyrir aldraða. Þróun hornstöðugleikaplatna hefur boðið upp á meðferðarúrræði við PHF með skurðaðgerð, en taka verður tillit til hás fylgikvillahlutfalls allt að 40%. Algengustu tilfellin sem greint hefur verið frá eru aðlögunarfall með skrúfulosun og æðadrep (e. avascular necrosis, AVN) í upphandleggjarhöfði.
Líffærafræðileg minnkun beinbrotsins, endurheimt upphandleggsmoments og nákvæm festing skrúfunnar undir húð getur dregið úr slíkum fylgikvillum. Festing skrúfna er oft erfið vegna skerts beingæða í efri upphandleggnum sem orsakast af beinþynningu. Til að takast á við þetta vandamál er ný aðferð til að bæta festingarstyrk ígræðslunnar að styrkja snertifleti beins og skrúfu með lélegri beingæði með því að bera pólýmetýlmetakrýlat (PMMA) beinsement í kringum skrúfuoddinn.
Markmið þessarar rannsóknar var að meta og greina röntgenmyndaniðurstöður hjá sjúklingum eldri en 60 ára sem fengu skáhalla stöðugleikaplötur og viðbótar skrúfuodda.
Ⅰ.Efni og aðferð
Alls gengust 49 sjúklingar undir hornstöðugaða málun og viðbótar sementsstyrkingu með skrúfum fyrir PHF-föll og 24 sjúklingar voru teknir með í rannsóknina byggt á innifals- og útilokunarviðmiðum.
Öll 24 PHF beinbrotin voru flokkuð með HGLS flokkunarkerfinu sem Sukthankar og Hertel kynntu til sögunnar með því að nota tölvusneiðmyndir fyrir aðgerð. Röntgenmyndir fyrir aðgerð sem og óbreyttar röntgenmyndir eftir aðgerð voru metnar. Fullnægjandi líffærafræðileg minnkun beinbrotsins var talin náð þegar hnýði upphandleggjarhaftsins hafði minnkað aftur og sýndi minna en 5 mm bil eða tilfærslu. Aðlögunarafbrigði var skilgreind sem halli upphandleggjarhaftsins miðað við upphandleggsskaftið sem var minni en 125° og valgusafbrigði var skilgreind sem meira en 145°.
Frumskrúfugegndræpi var skilgreint sem þegar skrúfuoddur skarst í gegnum brún mergbarkar upphandleggshöfðsins. Annars stigs brotfærsla var skilgreind sem tilfærsla á minnkaðri hylkisstærð um meira en 5 mm og/eða breyting um meira en 15° á halla höfuðbrotsins á eftirfylgniröntgenmynd samanborið við röntgenmynd meðan á aðgerð stóð.
Allar aðgerðir voru framkvæmdar með deltopectoralis major aðferð. Brotaminnkun og plötusetning var framkvæmd á hefðbundinn hátt. Við skrúfusementsaðferð voru notaðir 0,5 ml af sementi til að styrkja skrúfuoddinn.
Hreyfileysi var framkvæmt eftir aðgerð í sérsniðnum armsól fyrir öxlina í 3 vikur. Snemmbúin óvirk og aðstoðuð virk hreyfing með verkjastillingu var hafin 2 dögum eftir aðgerð til að ná fullu hreyfisviði (ROM).
II.Afleiðing.
Niðurstöður: Tuttugu og fjórir sjúklingar voru teknir með í rannsóknina, með miðgildi aldurs 77,5 ár (bil 62-96 ár). Tuttugu og einn var kona og þrír voru karlar. Fimm tveggja hluta beinbrot, 12 þriggja hluta beinbrot og sjö fjögurra hluta beinbrot voru meðhöndluð með skurðaðgerð með því að nota hallaðar stöðugleikaplötur og viðbótar skrúfusement. Þrjú af 24 beinbrotunum voru beinbrot í upphandlegg. Líffærafræðileg minnkun náðist hjá 12 af 24 sjúklingum; fullkomin minnkun á miðlægum berki náðist hjá 15 af 24 sjúklingum (62,5%). Þremur mánuðum eftir aðgerð höfðu 20 af 21 sjúklingi (95,2%) náð græðingu beinbrotsins, fyrir utan 3 sjúklinga sem þurftu snemmbúna enduraðgerð.
Einn sjúklingur fékk snemmbúna afleidda tilfærslu (aftursnúning á upphandleggshöfðabrotinu) 7 vikum eftir aðgerð. Endurskoðun var framkvæmd með öfugri heildar öxlarliðskiptaaðgerð 3 mánuðum eftir aðgerð. Skrúfuinnskot vegna lítils leka úr sementi í lið (án verulegs rofs á liðnum) sást hjá 3 sjúklingum (þar af 2 með brot á upphandleggshöfða) við eftirfylgni með röntgenmynd eftir aðgerð. Skrúfuinnskot greindist í C-lagi hornstöðugleikaplötunnar hjá 2 sjúklingum og í E-lagi hjá öðrum (Mynd 3). 2 af þessum 3 sjúklingum fengu síðar æðadrep (AVN). Sjúklingarnir gengust undir endurskoðunaraðgerð vegna þróunar AVN (Tafla 1, 2).
Ⅲ.Umræða.
Algengasta fylgikvillinn í beinbrotum í efri hluta upphandleggjar (e. proximal humeral beinbrot, PHF), auk þróunar æðaþelsdreps (e. avanal necrosis, AVN), er að skrúfan losnar með tilheyrandi aðlögunarhrun á upphandleggshöfðabrotinu. Þessi rannsókn leiddi í ljós að viðgerð með sementsskrúfu leiddi til 95,2% samgróningstíðni eftir 3 mánuði, 4,2% tilfærslutíðni vegna aðlögunar, 16,7% tilfærslutíðni vegna AVN og 16,7% heildarendurskoðunartíðni. Viðgerð með sementsskrúfu leiddi til 4,2% tilfærslutíðni vegna aðlögunarhruns, sem er lægri tíðni samanborið við um það bil 13,7-16% með hefðbundinni festingu með skásettum plötum. Við mælum eindregið með því að leitast sé við að ná fullnægjandi líffærafræðilegri minnkun, sérstaklega á miðlægum upphandleggsberki, við festingu með skásettum plötum á PHF. Jafnvel þótt viðbótar stækkun með skrúfuoddi sé beitt, verður að taka tillit til þekktra hugsanlegra bilunarviðmiða.
Heildarendurskoðunartíðnin, 16,7% með skrúfuoddsaukningu í þessari rannsókn, er innan neðri marka áður birtra endurskoðunartíðna fyrir hefðbundnar hornstöðugleikaplötur í PHF-sjúklingum, sem hafa sýnt endurskoðunartíðni hjá öldruðum á bilinu 13% til 28%. Engin bið. Framsýn, slembiraðað, fjölsetra samanburðarrannsókn sem Hengg o.fl. framkvæmdu sýndi ekki fram á ávinning af sementsskrúfuaukningu. Meðal alls 65 sjúklinga sem luku eins árs eftirfylgni kom fram vélræn bilun hjá 9 sjúklingum og 3 í hópnum sem fékk aukningu. AVN kom fram hjá 2 sjúklingum (10,3%) og hjá 2 sjúklingum (5,6%) í hópnum sem ekki fékk aukningu. Í heildina var enginn marktækur munur á aukaverkunum og klínískum útkomum milli hópanna tveggja. Þó að þessar rannsóknir hafi einbeitt sér að klínískum og geislafræðilegum útkomum, þá mátu þær ekki röntgenmyndir eins ítarlega og þessi rannsókn. Í heildina voru fylgikvillar sem greindir voru með geislalækni svipaðir og í þessari rannsókn. Í engri þessara rannsókna var greint frá leka í lið af sementi, nema í rannsókn Hengg o.fl., sem sáu þessa aukaverkun hjá einum sjúklingi. Í þessari rannsókn sást aðalskrúfugegndræpi tvisvar á stigi C og einu sinni á stigi E, með síðari sementtleka í lið án nokkurrar klínískrar þýðingar. Skuggaefni var sprautað inn undir eftirliti flúrljómunar áður en sementuaukning var sett á hverja skrúfu. Hins vegar ætti að framkvæma mismunandi röntgenmyndir af mismunandi armstöðum og meta þær vandlega til að útiloka aðalskrúfugegndræpi sé fyrir sementsnotkun. Ennfremur ætti að forðast sementstyrkingu skrúfa á stigi C (frávik í skrúfum) vegna meiri hættu á aðalskrúfan gefi sig í gegn og síðari sementtleka. Ekki er mælt með sementsaukningu á odd sementskrúfu hjá sjúklingum með beinbrot í upphandlegg vegna mikillar hættu á leka í lið sem sést í þessu beinbrotamynstri (sést hjá 2 sjúklingum).
VI. Niðurstaða.
Við meðferð á PHF með plötum sem eru stöðugar með PMMA-sementi er skrúfuoddsaukning með sementi áreiðanleg skurðaðgerðartækni sem eykur festingu ígræðslunnar við beinið, sem leiðir til lágrar auka tilfærsluhlutfalls upp á 4,2% hjá sjúklingum með beinþynningu. Í samanburði við núverandi rannsóknir hefur aukin tíðni æðadreps (AVN) sést aðallega í alvarlegum beinbrotum og þetta verður að hafa í huga. Áður en sementi er sett á verður að útiloka leka af sementi í lið með því að gefa skuggaefni. Vegna mikillar hættu á leka af sementi í lið við beinbrot í upphandlegg, mælum við ekki með skrúfuoddsaukningu með þessu beinbroti.
Birtingartími: 6. ágúst 2024
