Sýking er einn af alvarlegustu fylgikvillunum eftir gerviliðaskipti, sem veldur ekki aðeins mörgum skurðaðgerðum á sjúklinga, heldur eyðir gríðarlegu læknisfræðilegu fjármagni. Undanfarin 10 ár hefur sýkingartíðni eftir gerviliðaskipti minnkað verulega, en núverandi vaxtarhraði sjúklinga sem gangast undir gerviliðaskipti hefur verið langt umfram hraða lækkunar á sýkingartíðni, þannig að ekki ætti að hunsa vandamálið við sýkingu eftir aðgerð.
I. Orsakir veikinda
Líta skal á sýkingar eftir gerviliðaskipti sem sjúkrahússýkingar af völdum lyfjaónæmra lífvera. Algengast er að stafýlókokkar séu 70% til 80%, gram-neikvæðir bacilli, loftfirrtir og streptókokkar sem ekki eru í A-hópnum eru einnig algengir.
II Meingerð
Sýkingum er skipt í tvo flokka: annar er snemmkominn sýkingur og hinn er síðbúin sýking eða kölluð síðkomin sýking. Snemma sýkingar orsakast af beinni innkomu baktería í liðinn meðan á aðgerð stendur og eru venjulega Staphylococcus epidermidis. Síðkomnar sýkingar orsakast af blóðsmiti og eru oftast Staphylococcus aureus. Liðir sem hafa verið aðgerðir eru líklegri til að smitast. Til dæmis er 10% sýkingartíðni í tilfellum endurskoðunar eftir gerviliðaskipti og sýkingartíðni er einnig hærri hjá fólki sem hefur fengið liðskipti vegna iktsýki.
Flestar sýkingar koma fram innan fárra mánaða eftir aðgerð, þær fyrstu geta komið fram fyrstu tvær vikurnar eftir aðgerð, en einnig nokkrum árum áður en fyrstu helstu einkenni bráðrar liðbólgu, verkja og hita koma fram. , hitaeinkenni verða að vera aðgreind frá öðrum fylgikvillum, svo sem lungnabólga eftir aðgerð, þvagfærasýkingar og svo framvegis.
Ef um snemmbúna sýkingu er að ræða batnar líkamshitinn ekki aðeins, heldur hækkar hann þremur dögum eftir aðgerð. Liðverkir minnka ekki aðeins smám saman heldur versna þeir smám saman og það eru pulsandi verkir í hvíld. Það er óeðlileg seyting eða seyting frá skurðinum. Þetta ætti að skoða vandlega og hita ætti ekki auðvelt að rekja til sýkinga eftir aðgerð í öðrum hlutum líkamans eins og lungum eða þvagfærum. Það er líka mikilvægt að vísa ekki einfaldlega frá skurðlækningum sem venjulegri algengri útstreymi eins og fituvökva. Einnig er mikilvægt að greina hvort sýkingin sé staðsett í yfirborðsvefjum eða djúpt í kringum gervilið.
Hjá sjúklingum með langt gengna sýkingu, sem flestir hafa yfirgefið sjúkrahúsið, getur þroti í liðum, verkir og hiti ekki verið alvarlegur. Helmingur sjúklinganna gæti ekki verið með hita. Staphylococcus epidermidis getur valdið sársaukalausri sýkingu með aukinni fjölda hvítra blóðkorna hjá aðeins 10% sjúklinga. Hækkuð blóðútfelling er algengari en aftur ekki sértæk. Stundum er sársauki ranglega greindur sem losun gervilima, sá síðarnefndi er sársauki sem tengist hreyfingum sem ætti að lina með hvíld og bólguverkir sem ekki linast með hvíld. Hins vegar hefur verið bent á að helsta orsök þess að gervilimar losni sé seinkun á langvinnri sýkingu.
III. Greining
1. Blóðfræðileg rannsókn:
Inniheldur aðallega fjölda hvítra blóðkorna auk flokkunar, interleukin 6 (IL-6), C-reactive protein (CRP) og rauðkorna setmyndunarhraða (ESR). Kostir blóðrannsókna eru einfaldir og auðveldir í framkvæmd og hægt er að fá niðurstöður fljótt; ESR og CRP hafa litla sértækni; IL-6 er mikils virði við að ákvarða periprosthetic sýkingu snemma eftir aðgerð.
2. Myndgreining:
Röntgenfilma: hvorki næm né sértæk til að greina sýkingu.
Röntgenmynd af sýkingu í hnéskiptaaðgerð
Liðmyndataka: helsta frammistaðan í greiningu á sýkingu er útstreymi liðvökva og ígerð.
CT: sjónrænt útflæði í liðum, skúta, ígerð í mjúkvef, beinveðrun, uppsog bein í húð.
Hafrannsóknastofnun: mjög næm fyrir snemma greiningu á liðvökva og ígerð, ekki mikið notað við greiningu á sýkingum í kviðarholi.
Ómskoðun: vökvasöfnun.
3.Kjarnalækningar
Technetium-99 beinskönnun hefur 33% næmi og sértækni 86% fyrir greiningu á sýkingum í hálsi eftir liðskiptaaðgerð og indium-111 merkt hvítkornaskönnun er verðmætara fyrir greiningu á sýkingum í hálsi, með næmi 77% og sérhæfni upp á 86%. Þegar þessar tvær skannanir eru notaðar saman til að skoða sýkingar í hálsi eftir liðskiptaaðgerð er hægt að ná fram meiri næmi, sérhæfni og nákvæmni. Þetta próf er enn gulls ígildi í kjarnorkulækningum til að greina sýkingar í hálsi. Flúordeoxýglúkósa-pósítron losunarsneiðmynd (FDG-PET). Það greinir bólgufrumur með aukinni glúkósaupptöku á sýkta svæðinu.
4. Sameindalíffræðitækni
PCR: mikið næmi, rangar jákvæðar
Genflögutækni: rannsóknarstig.
5. Liðmæling:
Frumurannsókn á liðvökva, bakteríuræktun og lyfjanæmispróf.
Þessi aðferð er einföld, fljótleg og nákvæm
Í mjöðmsýkingum er hlutfall hvítfrumna í liðvökva > 3.000/ml ásamt auknu ESR og CRP besta viðmiðunin fyrir tilvist sýkingar í hálsi.
6. Vefmeinafræði með hraðfrystum hluta innan aðgerða
Hraður frystur hluti af periprosthetic vefjum í aðgerð er algengasta aðferðin í vefjameinafræðilegri rannsókn. Greiningarviðmið Feldmans, þ.e. stærra en eða jafnt og 5 daufkyrninga í hverri mikilli stækkun (400x) í að minnsta kosti 5 aðskildum smásæjum, er oft beitt á frosna hluta. Sýnt hefur verið fram á að næmi og sértækni þessarar aðferðar mun fara yfir 80% og 90%, í sömu röð. Þessi aðferð er nú gulls ígildi fyrir greiningu innan aðgerða.
7. Bakteríurækt sjúklegs vefja
Bakteríuræktun á periprosthetic vefjum hefur mikla sérhæfni til að greina sýkingu og hefur verið álitin gulls ígildi við greiningu á periprosthetic sýkingum, og það er einnig hægt að nota fyrir lyfjanæmispróf.
IV. Mismunagreinings
Sársaukalausar gerviliðasýkingar af völdum Staphylococcus epidermidis er erfiðara að greina frá því að losa gervilið. Það verður að staðfesta með röntgenmyndum og öðrum prófum.
V. Meðferð
1. Einföld sýklalyf íhaldssöm meðferð
Tsakaysma og se,gawa flokkuðu sýkingar eftir liðskiptaaðgerðir í fjórar gerðir, einkennalausar tegund I, sjúklingurinn er aðeins í endurskoðunaraðgerð vefjarækt sem fannst hafa bakteríuvöxt og að minnsta kosti tvö sýni ræktuð með sömu bakteríum; tegund II er snemma sýking sem kemur fram innan eins mánaðar frá aðgerð; tegund IIl er síðbúin langvinn sýking; og tegund IV er bráð blóðmyndandi sýking. Meginreglan um sýklalyfjameðferð er viðkvæm, nægilegt magn og tími. Og fyrir aðgerð liðholastungu og vefjaræktun innan aðgerða skipta miklu máli fyrir rétt val á sýklalyfjum. Ef bakteríuræktunin er jákvæð fyrir sýkingu af tegund I getur einföld notkun viðkvæmra sýklalyfja í 6 vikur náð góðum árangri.
2. Gervilimetja, úthreinsun og frárennsli, slönguáveituaðgerð
Forsenda þess að taka upp forsendur áfallahaldandi gerviliðsmeðferðar er að gervilið sé stöðugt og bráð sýking. Smitandi lífveran er tær, meinvirkni baktería er lítil og viðkvæm sýklalyf eru fáanleg og hægt er að skipta um fóðrið eða millistykkið meðan á hreinsun stendur. Tilkynnt hefur verið um læknatíðni sem er aðeins 6% með sýklalyfjum einum og sér og 27% með sýklalyfjum ásamt afbroti og varðveislu gerviliða í bókmenntum.
Það er hentugur fyrir sýkingu á fyrstu stigum eða bráða blóðmyndandi sýkingu með góðri festingu gervilima; einnig er ljóst að sýkingin er bakteríusýking sem er lítil meinvirk og er næm fyrir sýklalyfjameðferð. Aðferðin samanstendur af ítarlegri hreinsun, sýklalyfjaroði og frárennsli (lengd 6 vikur) og sýklalyfjum í bláæð eftir aðgerð (lengd 6 vikur til 6 mánuðir). Ókostir: hátt bilunartíðni (allt að 45%), langur meðferðartími.
3. Endurskoðunaraðgerð í einu stigi
Það hefur kosti þess að minna áverka, styttri sjúkrahúsdvöl, lægri lækniskostnaður, minni sár og stífleiki í liðum, sem stuðlar að endurheimt liðstarfsemi eftir aðgerð. Þessi aðferð er aðallega hentug til að meðhöndla snemma sýkingu og bráða blóðmyndandi sýkingu.
Eins þrepa uppskipti, þ.e. eins þrepa aðferðin, takmarkast við sýkingar með litlum eiturhrifum, ítarlega hreinsun, sýklalyfjabeinsement og aðgengi að viðkvæmum sýklalyfjum. Byggt á niðurstöðum úr frystum vef í skurðaðgerð, ef það eru færri en 5 hvítfrumur/mikið stækkunarsvið. Það bendir til sýkingar sem hafa litla eiturhrif. Eftir ítarlega hreinsun var gerð liðskiptaaðgerð í einu stigi og engin endurkoma sýkingar eftir aðgerð.
Eftir ítarlega hreinsun er gerviliminu strax skipt út án þess að þörf sé á opinni aðgerð. Það hefur kosti lítilla áverka, stuttan meðferðartíma og lágan kostnað, en endurtekningartíðni sýkingar eftir aðgerð er hærri, sem er um 23% ~ 73% samkvæmt tölfræði. Skipting á gervilim í eitt þrep hentar aðallega öldruðum sjúklingum, án þess að sameina eitthvað af eftirfarandi: (1) saga um margar skurðaðgerðir á liðskiptaliðnum; (2) myndun sinusvega; (3) alvarleg sýking (td rotþró), blóðþurrð og ör í nærliggjandi vefjum; (4) ófullkomin úthreinsun áverka með sement að hluta eftir; (5) Röntgengeisla sem bendir til beinþynningar; (6) beingalla sem krefjast beinígræðslu; (7) blandaðar sýkingar eða mjög illvígar bakteríur (td Streptococcus D, Gram-neikvæðar bakteríur); (8) beintap sem krefst beinígræðslu; (9) beintap sem krefst beinígræðslu; og (10) beinígræðslu sem þarfnast beinígræðslu. Streptococcus D, Gram-neikvæðar bakteríur, sérstaklega Pseudomonas, osfrv.), eða sveppasýking, sveppasýking; (8) Bakteríurækt er ekki skýr.
4. Endurskoðunaraðgerð á öðru stigi
Skurðlæknum hefur verið hyglað á hana undanfarin 20 ár vegna margvíslegra ábendinga (nægur beinmassa, ríkur mjúkvefur utan um lið) og mikils útrýmingar sýkingar.
Spacers, sýklalyfjaberar, sýklalyf
Óháð því hvaða spacer tækni er notuð, er sementuð festing með sýklalyfjum nauðsynleg til að auka styrk sýklalyfja í liðum og auka lækningarhraða sýkingar. Algeng sýklalyf eru tobramycin, gentamicin og vancomycin.
Alþjóðlegt bæklunarsamfélag hefur viðurkennt árangursríkustu meðferðina við djúpri sýkingu eftir liðskiptaaðgerðir. Aðferðin felst í ítarlegri hreinsun, fjarlægingu gerviliðs og aðskotahluts, staðsetning á liðarúmi, áframhaldandi notkun næmra sýklalyfja í bláæð í að minnsta kosti 6 vikur og að lokum, eftir árangursríka stjórn á sýkingunni, endurígræðslu gerviliðsins.
Kostir:
Nægur tími til að bera kennsl á bakteríutegundir og viðkvæm sýklalyf, sem hægt er að nota á áhrifaríkan hátt fyrir endurskoðunaraðgerð.
Hægt er að meðhöndla samsetningu annarra almennra sýkingarherstöðva tímanlega.
Tvö tækifæri eru fyrir hreinsun til að fjarlægja drepsvef og aðskotahluti betur, sem dregur verulega úr tíðni endurkomu sýkinga eftir aðgerð.
Ókostir:
Endurdeyfing og skurðaðgerð auka hættuna.
Langur meðferðartími og hærri lækniskostnaður.
Virkur bati eftir aðgerð er lélegur og hægur.
Liðskiptaaðgerð: Hentar fyrir þrálátar sýkingar sem svara ekki meðferð, eða fyrir stóra beingalla; ástand sjúklings takmarkar enduraðgerð og endurbyggingarbilun. Leifarverkir eftir aðgerð, þörf fyrir langtíma notkun á spelkum til að aðstoða við hreyfanleika, lélegur liðastöðugleiki, stytting útlima, virkniáhrif, notkunarsvið er takmarkað.
Liðskiptaaðgerð: hefðbundin meðferð við sýkingum eftir aðgerð, með góðum stöðugleika eftir aðgerð og verkjastillingu. Ókostir eru meðal annars stytting á útlimum, göngutruflanir og tap á hreyfanleika í liðum.
Aflimun: Það er síðasta úrræði til að meðhöndla djúpa sýkingu eftir aðgerð. Hentar fyrir: (1) óbætanlegt alvarlegt beinmissi, mjúkvefsgalla; (2) sterk bakteríueitrun, blandaðar sýkingar, sýklalyfjameðferð er árangurslaus, sem leiðir til almennra eiturverkana, lífshættulegra; (3) hefur sögu um margþætta bilun í endurskoðunaraðgerð á langvinnum sýktum sjúklingum.
VI. Forvarnir
1. Þættir fyrir aðgerð:
Fínstilltu ástand sjúklingsins fyrir aðgerð og allar núverandi sýkingar ætti að lækna fyrir aðgerð. Algengustu blóðsýkingarnar eru þær sem koma frá húð, þvagfærum og öndunarfærum. Í liðskiptaaðgerðum á mjöðm eða hné ætti húð neðri útlima að vera óbrotin. Einkennalaus bakteríumigu, sem er algeng hjá öldruðum sjúklingum, þarf ekki að meðhöndla fyrir aðgerð; þegar einkenni koma fram verður að meðhöndla þau tafarlaust. Sjúklingar með tonsillitis, sýkingar í efri öndunarvegi og tinea pedis ættu að fjarlægja staðbundnar sýkingarstöðvar. Stærri tannaðgerðir eru möguleg uppspretta sýkingar í blóðrásinni og þó að þær komi í veg, ef tannaðgerðir eru nauðsynlegar, er mælt með því að slíkar aðgerðir séu gerðar áður en liðskiptaaðgerðir fara fram. Sjúklingar með lélega almenna sjúkdóma eins og blóðleysi, blóðpróteinhækkun, samsetta sykursýki og langvarandi þvagfærasýkingar ættu að meðhöndla árásargjarnan og snemma vegna frumsjúkdómsins til að bæta almennt ástand.
2. Innanaðgerðastjórnun:
(1) Fullkomlega smitgát tækni og verkfæri ætti einnig að nota í venjubundinni meðferð við liðskiptaaðgerðum.
(2) Lágmarka skal innlögn á sjúkrahús fyrir aðgerð til að draga úr hættunni á að húð sjúklings geti safnast saman við bakteríustofna á sjúkrahúsi og venjubundin meðferð ætti að fara fram á skurðdegi.
(3) Undirbúningur fyrir aðgerð ætti að vera rétt undirbúinn fyrir húðundirbúning.
(4) Skurðsloppar, grímur, hattar og skurðstofur með laminar flow eru áhrifaríkar til að draga úr loftbornum bakteríum í skurðstofunni. Að nota tvöfalda hanska getur dregið úr hættu á snertingu handa milli skurðlæknis og sjúklings og hægt er að mæla með því.
(5) Það hefur verið klínískt sannað að notkun þrengri gerviliða, sérstaklega lömir, hefur meiri hættu á sýkingu en ótakmarkandi heildarliðskiptaaðgerðir á hné vegna slípandi málmleifa sem dregur úr átfrumuvirkni og ætti því að forðast við val á gervilim .
(6) Bættu skurðtækni rekstraraðilans og styttu aðgerðina (<2,5 klst. ef mögulegt er). Stytting skurðaðgerðar getur stytt útsetningu fyrir lofti, sem aftur getur dregið úr túrtappanotkun. Forðastu grófa aðgerð meðan á aðgerð stendur, hægt er að vökva sárið endurtekið (púlsskolunarbyssa er best) og hægt er að sökkva niður í joðgufu fyrir skurði sem grunur leikur á að séu mengaðir.
3. Þættir eftir aðgerð:
(1) Skurðhögg valda insúlínviðnámi, sem getur leitt til blóðsykurshækkunar, fyrirbæri sem getur varað í nokkrar vikur eftir aðgerð og gert sjúklinginn tilhneigingu til sáratengdra fylgikvilla, og sem að auki kemur fram hjá sjúklingum sem ekki eru með sykursýki. Þess vegna er klínískt eftirlit með blóðsykri eftir aðgerð ekki síður mikilvægt.
(2) Segamyndun í djúpum bláæðum eykur hættuna á blóðæxli og þar af leiðandi sártengdum vandamálum. Tilfellaviðmiðunarrannsókn leiddi í ljós að notkun lágsameindaheparíns eftir aðgerð til að koma í veg fyrir segamyndun í djúpum bláæðum var gagnleg til að draga úr líkum á sýkingu.
(3) Lokað frárennsli er hugsanleg inngöngugátt fyrir sýkingu, en tengsl þess við tíðni sárasýkinga hafa ekki verið rannsökuð sérstaklega. Bráðabirgðaniðurstöður benda til þess að leggleggir í lið sem notaðir eru við gjöf verkjalyfja eftir aðgerð geti einnig verið næm fyrir sárasýkingu.
4. Sýklalyfjafyrirbyggjandi meðferð:
Eins og er, dregur venjubundin klínísk notkun fyrirbyggjandi skammta af sýklalyfjum sem eru gefin í æð fyrir og eftir aðgerð, úr hættu á sýkingu eftir aðgerð. Cephalosporin eru aðallega notuð klínískt sem sýklalyf sem valið er og það er U-laga ferilsamband á milli tímasetningar sýklalyfjanotkunar og tíðni sýkinga á skurðstað, með meiri hættu á sýkingu bæði fyrir og eftir ákjósanlegan tímaramma fyrir sýklalyf. nota. Nýleg stór rannsókn leiddi í ljós að sýklalyf sem notuð voru innan 30 til 60 mín fyrir skurð höfðu lægsta sýkingartíðni. Aftur á móti sýndi önnur meiriháttar rannsókn á heildarliðskiptum í mjöðm lægsta tíðni sýkinga með sýklalyfjum sem gefin voru á fyrstu 30 mínútum skurðarins. Þess vegna er tími lyfjagjafar almennt talinn vera 30 mín fyrir aðgerð, með bestum árangri við framköllun svæfingar. Annar fyrirbyggjandi skammtur af sýklalyfjum er gefinn eftir aðgerð. Í Evrópu og Bandaríkjunum eru sýklalyf venjulega notuð fram á þriðja dag eftir aðgerð, en í Kína er greint frá því að þau séu venjulega notuð samfellt í 1 til 2 vikur. Hins vegar er almenn samstaða um að forðast beri langtímanotkun öflugra breiðvirkra sýklalyfja nema sérstakar aðstæður séu fyrir hendi og ef langvarandi notkun sýklalyfja er nauðsynleg er ráðlegt að nota sveppalyf samhliða sýklalyfjum til að koma í veg fyrir sveppasýkingar. . Sýnt hefur verið fram á að vancomycin sé áhrifaríkt hjá áhættusjúklingum sem bera meticillin-ónæmum Staphylococcus aureus. Nota skal stærri skammta af sýklalyfjum við langvarandi skurðaðgerðir, þar með talið tvíhliða skurðaðgerðir, sérstaklega þegar helmingunartími sýklalyfja er stuttur.
5. Notkun sýklalyfja ásamt beinsementi:
Sement innrennsli með sýklalyfjum var einnig fyrst notað í liðskiptaaðgerðum í Noregi, þar sem upphaflega sýndi norska liðskiptaskrárrannsóknin að notkun samsettrar sýklalyfs IV og sement (samsett sýklalyfjagervi) innrennsli dró úr hraða djúpsýkingar á skilvirkari hátt en hvor aðferðin ein og sér. . Þessi niðurstaða var staðfest í röð stórra rannsókna á næstu 16 árum. Finnsk rannsókn og Australian Orthopedic Association 2009 komust að sambærilegum niðurstöðum um hlutverk sements innrennslis í sýklalyfjum í fyrsta skipti og endurskoðun hnéliðskipta. Einnig hefur verið sýnt fram á að lífmekanískir eiginleikar beinsements hafa ekki áhrif þegar sýklalyfjadufti er bætt við í skömmtum sem eru ekki meira en 2 g á 40 g af beincementi. Hins vegar er ekki hægt að bæta öllum sýklalyfjum við bein sementi. Sýklalyf sem hægt er að bæta við beinsement ættu að hafa eftirfarandi skilyrði: öryggi, hitastöðugleika, ofnæmisvaldandi áhrif, gott vatnsleysni, breitt sýklalyfjasvið og efni í duftformi. Eins og er eru vancomycin og gentamicín oftar notuð í klínískri starfsemi. Talið var að inndæling sýklalyfja í sement myndi auka hættu á ofnæmisviðbrögðum, uppkomu ónæmra stofna og smitgátslosun gerviliðsins, en enn sem komið er eru engar vísbendingar sem styðja þessar áhyggjur.
VII. Samantekt
Að gera skjóta og nákvæma greiningu með sögu, líkamsskoðun og viðbótarprófum er forsenda árangursríkrar meðferðar á liðsýkingum. Útrýming sýkingar og endurheimt sársaukalauss, vel starfandi gerviliðs er grundvallarreglan í meðhöndlun liðsýkinga. Þó sýklalyfjameðferð við sýkingum í liðum sé einföld og ódýr, krefst útrýmingar sýkingar í liðum að mestu samsetningu skurðaðgerða. Lykillinn að því að velja skurðaðgerð er að íhuga vandamálið við að fjarlægja gervilið, sem er kjarni þáttur í að takast á við sýkingar í liðum. Sem stendur er sameinuð beiting sýklalyfja, debridement og liðskiptaaðgerðir orðin alhliða meðferð við flestum flóknum liðsýkingum. Hins vegar þarf enn að bæta og fullkomna.
Pósttími: maí-06-2024
