Sýking er einn alvarlegasti fylgikvillinn eftir gerviliðskipti, sem ekki aðeins veldur sjúklingum margvíslegum áföllum heldur krefst einnig mikils læknisfræðilegs fjármagns. Á síðustu 10 árum hefur tíðni sýkinga eftir gerviliðskipti minnkað verulega, en núverandi fjölgun sjúklinga sem gangast undir gerviliðskipti hefur verið mun meiri en lækkun sýkingatíðninnar, þannig að ekki ætti að hunsa vandamálið með sýkingar eftir aðgerð.
I. Orsakir sjúkdóma
Sýkingar eftir gerviliðskipti ættu að teljast sjúkrahússýkingar af völdum lyfjaónæmra sýkla. Algengasta sýkingin er stafýlókokkar, sem eru 70% til 80% sýkinga, gram-neikvæðar bakteríur, loftfælnar bakteríur og streptókokkar sem ekki eru af A-flokki eru einnig algengar.
II Meingerð
Sýkingar eru flokkaðar í tvo flokka: annars vegar snemmbær sýking og hins vegar seint sýking eða kölluð seint sýking. Snemmbærar sýkingar eru af völdum beinnar innkomu baktería í liðinn við aðgerð og eru oftast af völdum Staphylococcus epidermidis. Síðbærar sýkingar eru af völdum blóðsmits og eru oftast af völdum Staphylococcus aureus. Liðir sem hafa gengist undir aðgerð eru líklegri til að smitast. Til dæmis er 10% sýkingartíðni í tilfellum endurskoðunar eftir gerviliðskiptingu og sýkingartíðnin er einnig hærri hjá fólki sem hefur gengist undir liðskiptingu vegna iktsýki.
Flestar sýkingarnar koma fram innan fárra mánaða eftir aðgerð, þær fyrstu geta komið fram fyrstu tvær vikurnar eftir aðgerð, en einnig allt að nokkrum árum áður en fyrstu helstu einkenni bráðrar liðbólgu, verkja og hita koma fram, verður að greina á milli hitaeinkenna og annarra fylgikvilla, svo sem lungnabólgu eftir aðgerð, þvagfærasýkinga og svo framvegis.
Ef um snemmbúna sýkingu er að ræða, þá nær líkamshitinn ekki aðeins sér heldur hækkar hann þremur dögum eftir aðgerð. Liðverkir minnka ekki aðeins smám saman heldur versna smám saman og það eru bankandi verkir í hvíld. Óeðlileg seyting eða seyting frá skurðinum. Þetta ætti að skoða vandlega og ekki ætti að rekja hitann auðveldlega til sýkinga eftir aðgerð í öðrum hlutum líkamans, svo sem lungum eða þvagfærum. Það er einnig mikilvægt að afgreiða ekki einfaldlega skurðsvef sem venjulegan, algengan seyting eins og fituupplausn. Það er einnig mikilvægt að bera kennsl á hvort sýkingin er staðsett í yfirborðsvef eða djúpt í kringum gerviliminn.
Hjá sjúklingum með langt gengnar sýkingar, sem flestir hafa útskrifast af sjúkrahúsi, er liðbólga, verkur og hiti ekki endilega alvarleg. Helmingur sjúklinganna gæti verið án hita. Staphylococcus epidermidis getur valdið sársaukalausri sýkingu með aukinni fjölda hvítra blóðkorna hjá aðeins 10% sjúklinga. Aukin blóðsöfnun er algengari en ekki sértæk. Verkir eru stundum ranglega greindir sem losun gervilima, þar sem hið síðarnefnda er verkur sem tengist hreyfingu sem ætti að lina með hvíld og bólguverkur sem hvíld linar ekki. Hins vegar hefur verið bent á að aðalorsök losunar gervilima sé seinkuð langvinn sýking.
III. Greining
1. Blóðfræðileg rannsókn:
Aðallega er fjallað um fjölda hvítra blóðkorna ásamt flokkun, interleukin 6 (IL-6), C-reactive protein (CRP) og rauðkornabotnsfellingarhraða (ESR). Kostir blóðfræðilegra rannsókna eru einfaldir og auðveldir í framkvæmd og niðurstöður fást fljótt; ESR og CRP hafa lága sértækni; IL-6 er mjög gagnlegt við að greina sýkingar í kringum gerviliðinn snemma eftir aðgerð.
2. Myndgreiningarrannsókn:
Röntgenmynd: hvorki næm né sértæk til greiningar á sýkingu.
Röntgenmynd af sýkingu í hnéliðskipti
Liðmyndataka: Helsta dæmigerða frammistaðan við greiningu sýkinga er útflæði liðvökva og ígerð.
Tölvusneiðmynd: Sjónræn framsetning á liðvökva, skútabólgu, mjúkvefjabólgu, beinrýrnun, beinrýrnun í kringum gerviliðinn.
Segulómun: mjög næm fyrir snemmbúna greiningu liðvökva og ígerða, ekki mikið notuð við greiningu sýkinga í kringum gerviliðinn.
Ómskoðun: vökvasöfnun.
3. Kjarnorkulækningar
Beinaskannun með teknetíum-99 hefur 33% næmi og 86% sértækni til greiningar á sýkingum í kringum gervilið eftir liðskiptaaðgerð, og indíum-111 merkt hvítfrumnaskannun er verðmætari til greiningar á sýkingum í kringum gervilið, með 77% næmi og 86% sértækni. Þegar þessar tvær skannanir eru notaðar saman til að skoða sýkingar í kringum gervilið eftir liðskiptaaðgerð er hægt að ná meiri næmi, sértækni og nákvæmni. Þetta próf er enn gullstaðallinn í kjarnorkulæknisfræði til greiningar á sýkingum í kringum gervilið. Flúoródeoxýglúkósa-játrónútgeislunarsneiðmyndataka (FDG-PET). Hún greinir bólgufrumur með aukna glúkósaupptöku á sýkta svæðinu.
4. Tækni í sameindalíffræði
PCR: mikil næmni, falskar jákvæðar niðurstöður
Genflögutækni: rannsóknarstig.
5. Liðprósenta:
Frumufræðileg rannsókn á liðvökva, bakteríuræktun og lyfjanæmispróf.
Þessi aðferð er einföld, hröð og nákvæm
Við sýkingum í mjöðm er fjöldi hvítfrumna í liðvökva > 3.000/ml ásamt hækkun á ESR og CRP besti viðmiðið fyrir sýkingu í kringum gerviliðinn.
6. Hraðfrystiskurður vefjameinafræðinnar á meðan aðgerð stendur
Hraðfrystiskurður á vef í kringum gerviliðinn meðan á aðgerð stendur er algengasta aðferðin sem notuð er við vefjameinafræðilega rannsókn meðan á aðgerð stendur. Greiningarviðmið Feldmans, þ.e. 5 daufkyrningar eða fleiri í hverri mikilli stækkun (400x) í að minnsta kosti 5 aðskildum smásjársviðum, eru oft notuð á frystum sneiðum. Það hefur verið sýnt fram á að næmi og sértækni þessarar aðferðar fer yfir 80% og 90%, talið í sömu röð. Þessi aðferð er nú gullstaðallinn fyrir greiningu meðan á aðgerð stendur.
7. Bakteríuræktun á sjúklegum vef
Bakteríuræktun úr vefjum í kringum gerviliðinn hefur mikla sértækni til að greina sýkingar og hefur verið talin gullstaðallinn til að greina sýkingar í kringum gerviliðinn, og hana má einnig nota til að prófa næmi fyrir lyfjum.
IV. Mismunagreinings
Erfiðara er að greina á milli sársaukalausra sýkinga í gerviliðum af völdum Staphylococcus epidermidis og losunar gerviliða. Það verður að staðfesta með röntgenmyndum og öðrum prófum.
V. Meðferð
1. Einföld íhaldssöm meðferð með sýklalyfjum
Tsakaysma og Segawa flokkuðu sýkingar eftir liðskiptaaðgerð í fjórar gerðir: einkennalausar gerðir af gerð I, þar sem aðeins í endurgerðum aðgerðum er vefjarækt með bakteríuvöxt greindur og að minnsta kosti tvö sýni með sömu bakteríum eru ræktuð; gerð II er snemmbúin sýking sem kemur fram innan mánaðar frá aðgerð; gerð II er seinkuð langvinn sýking; og gerð IV er bráð blóðsýking. Meginreglan um sýklalyfjameðferð er næm, nægilegt magn og tími. Og liðstunga fyrir aðgerð og vefjaræktun meðan á aðgerð stendur eru mjög mikilvæg fyrir rétta val á sýklalyfjum. Ef bakteríuræktunin er jákvæð fyrir sýkingu af gerð I getur einföld notkun næmra sýklalyfja í 6 vikur náð góðum árangri.
2. Gerviliðsfesting, hreinsun og frárennsli, slönguskolunaraðgerð
Forsenda þess að taka upp forsenduna um meðferð á áverkavarðandi gervilim er að gervilimurinn sé stöðugur og bráðsýking. Smitandi örveran sé heilbrigð, eiturvirkni bakteríunnar sé lítil og næm sýklalyf séu tiltæk og að hægt sé að skipta um fóðringu eða millilegg við hreinsun gervilimsins. Í ritrýndum heimildum hefur aðeins verið greint frá lækningartíðni upp á 6% með sýklalyfjum einum og sér og 27% með sýklalyfjum ásamt hreinsun gervilimsins og varðveislu hans.
Það hentar við sýkingum á frumstigi eða bráðum blóðsýkingum með góðri festingu gervilimsins; einnig er ljóst að sýkingin er bakteríusýking með litla eiturvirkni sem er viðkvæm fyrir sýklalyfjameðferð. Aðferðin felst í ítarlegri hreinsun á skurðaðgerð, skolun og frárennsli með sýklalyfjum (6 vikur) og gjöf sýklalyfja í bláæð eftir aðgerð (6 vikur til 6 mánuðir). Ókostir: mikil meðferðarbreststíðni (allt að 45%), langur meðferðartími.
3. Endurskoðunaraðgerð í einu stigi
Það hefur kosti eins og minni áverka, styttri sjúkrahúsdvöl, lægri lækniskostnað, minni ör í sárum og stífleika í liðum, sem stuðlar að endurheimt liðstarfsemi eftir aðgerð. Þessi aðferð hentar aðallega til meðferðar á snemmbúnum sýkingum og bráðum blóðsýkingum.
Einþrepa liðskiptaaðgerð, þ.e. eins-þrepa aðferðin, takmarkast við sýkingar með litla eituráhrifum, ítarlega hreinsun beinvefs, sýklalyfjameðferð með beinsementi og framboð á næmum sýklalyfjum. Byggt á niðurstöðum úr vefjafrystingu meðan á aðgerð stóð, ef færri en 5 hvítfrumur/mikil stækkunarsvið eru, bendir það til sýkingar með litla eituráhrifum. Eftir ítarlega hreinsun beinvefs var framkvæmd eins-þrepa liðskiptaaðgerð og engin endurkoma sýkingar kom fram eftir aðgerð.
Eftir ítarlega hreinsun á liðnum er gervilimurinn strax skipt út án þess að þörf sé á opinni aðgerð. Þetta hefur kosti eins og lítil áverki, stuttan meðferðartíma og lágan kostnað, en endurkomutíðni sýkinga eftir aðgerð er hærri, sem er um 23%~73% samkvæmt tölfræði. Einþreps sýking í gervilimi hentar aðallega öldruðum sjúklingum, án þess að eftirfarandi fylgi: (1) saga um margar aðgerðir á liðnum sem skipt var út; (2) myndun í skútabólgu; (3) alvarleg sýking (t.d. blóðsýking), blóðþurrð og örvefsmyndun í nærliggjandi vefjum; (4) ófullkomin hreinsun áverka með hluta af sementi eftir; (5) röntgenmynd sem bendir til beinbólgu; (6) beingallar sem krefjast beinígræðslu; (7) blandaðar sýkingar eða mjög eiturvirkar bakteríur (t.d. Streptococcus D, Gram-neikvæðar bakteríur); (8) beinatap sem krefst beinígræðslu; (9) beinatap sem krefst beinígræðslu; og (10) beinígræðslur sem krefjast beinígræðslu. Streptococcus D, Gram-neikvæðar bakteríur, sérstaklega Pseudomonas o.s.frv.) eða sveppasýking, mýkóbakteríusýking; (8) Bakteríuræktun er ekki skýr.
4. Endurskoðunaraðgerð á öðru stigi
Það hefur verið í uppáhaldi hjá skurðlæknum undanfarin 20 ár vegna fjölbreytni ábendinga þess (nægilegur beinmassi, ríkur mjúkvefur í kringum liði) og mikils útrýmingarhraða sýkinga.
Millileggir, sýklalyfjaflutningsefni, sýklalyf
Óháð því hvaða aðferð er notuð með millileggsspegli er nauðsynlegt að festa með sementslyfjum til að auka styrk sýklalyfja í liðnum og auka líkur á lækningum sýkinga. Algeng sýklalyf eru tóbramýsín, gentamísín og vankómýsín.
Alþjóðlegt bæklunarsamfélag hefur viðurkennt áhrifaríkustu meðferðina við djúpri sýkingu eftir liðskiptaaðgerð. Aðferðin felst í ítarlegri hreinsun liðbeinsins, fjarlægingu gervilimsins og aðskotahlutsins, ísetningu liðbils, áframhaldandi notkun næmra sýklalyfja í bláæð í að minnsta kosti 6 vikur og að lokum, eftir að sýkingin hefur verið stjórnað á áhrifaríkan hátt, endurígræðslu gervilimsins.
Kostir:
Nægur tími til að bera kennsl á bakteríutegundir og næm sýklalyf, sem hægt er að nota á áhrifaríkan hátt fyrir enduraðgerð.
Hægt er að meðhöndla samsetningu annarra kerfisbundinna sýkinga tímanlega.
Tvær leiðir eru gefnar til að fjarlægja drepvef og aðskotahluti betur, sem dregur verulega úr tíðni endurkomu sýkinga eftir aðgerð.
Ókostir:
Endurtekin svæfing og skurðaðgerð auka hættuna.
Lengri meðferðartími og hærri lækniskostnaður.
Bati á virkni eftir aðgerð er lélegur og hægfara.
Liðskiptaaðgerð: Hentar við viðvarandi sýkingum sem svara ekki meðferð eða stórum beinagöllum; ástand sjúklings takmarkar enduraðgerð og misheppnaða endurgerð. Eftirstandandi verkir eftir aðgerð, þörf fyrir langtímanotkun spelka til að auka hreyfigetu, lélegt stöðugleika í liðum, styttingu útlima, áhrif á virkni, takmarkað notkunarsvið.
Liðskiptaaðgerð: Hefðbundin meðferð við sýkingum eftir aðgerð, með góðum stöðugleika og verkjastillingu eftir aðgerð. Ókostir eru meðal annars stytting á útlimum, göngutruflanir og minnkuð hreyfigeta í liðum.
Aflimun: Þetta er síðasta úrræðið við djúpri sýkingu eftir aðgerð. Hentar við: (1) óbætanlegu alvarlegu beinrýrnun, mjúkvefsgöllum; (2) mikilli bakteríusýkingu, blandaðri sýkingu, óvirkri meðferð með sýklalyfjum, sem leiðir til altækrar eituráhrifa og er lífshættuleg; (3) sögu um endurtekna aðgerð hjá sjúklingum með langvinna sýkingu hefur mistekist ítrekað.
VI. Forvarnir
1. Þættir fyrir aðgerð:
Fínstilla skal ástand sjúklingsins fyrir aðgerð og lækna allar fyrirliggjandi sýkingar fyrir aðgerð. Algengustu blóðsýkingarnar eru þær sem berast frá húð, þvagfærum og öndunarfærum. Við mjaðma- eða hnéliðskiptaaðgerð ætti húð neðri útlima að vera óskemmd. Einkennalaus bakteríumigu, sem er algeng hjá öldruðum sjúklingum, þarf ekki að meðhöndla fyrir aðgerð; þegar einkenni koma fram verður að meðhöndla þau tafarlaust. Fjarlægja ætti staðbundna sýkingarstað hjá sjúklingum með hálskirtlabólgu, sýkingar í efri öndunarvegi og fótleggsbólgu. Stærri tannlækningar eru hugsanleg uppspretta blóðsýkinga og þótt forðast sé að framkvæma slíkar aðgerðir ef nauðsynlegar eru. Sjúklinga með slæmt almennt ástand eins og blóðleysi, blóðleysi, sykursýki og langvinnar þvagfærasýkingar ætti að meðhöndla af krafti og snemma vegna aðalsjúkdómsins til að bæta almennt ástand.
2. Meðferð á meðan aðgerð stendur:
(1) Einnig ætti að nota fullkomlega sótthreinsandi aðferðir og verkfæri við hefðbundna meðferð við liðskiptaaðgerðum.
(2) Lágmarka skal sjúkrahúsinnlögn fyrir aðgerð til að draga úr hættu á að bakteríustofnar sem smitast á sjúkrahúsi geti myndast í húð sjúklingsins og reglubundin meðferð ætti að fara fram á aðgerðardegi.
(3) Svæðið fyrir aðgerð ætti að vera vandlega undirbúið fyrir húðundirbúning.
(4) Skurðsloppar, grímur, húfur og skurðstofur með laminarflæði eru áhrifarík til að draga úr loftbornum bakteríum á skurðstofunni. Notkun tveggja hanska getur dregið úr hættu á snertingu við hendur skurðlæknis og sjúklings og er ráðlögð.
(5) Það hefur verið klínískt sannað að notkun á strangari gerviliðum, sérstaklega gerviliðum með hjörum, hefur í för með sér meiri sýkingarhættu en heildarliðskiptaaðgerð á hné án takmarkana vegna slípandi málmleifa sem draga úr frumuáti og því ætti að forðast hana við val á gerviliði.
(6) Bæta skal skurðtækni skurðlæknisins og stytta aðgerðartíma (<2,5 klst. ef mögulegt er). Stytting aðgerðartíma getur dregið úr loftmengun, sem aftur getur dregið úr notkun á skurðstreng. Forðast skal harkalega aðgerð meðan á aðgerð stendur, hægt er að skola sárið endurtekið (best er að nota púlsskolun) og dýfa í joðgufu á skurðum sem grunur leikur á að séu mengaðir.
3. Þættir eftir aðgerð:
(1) Skurðaðgerðir valda insúlínviðnámi, sem getur leitt til blóðsykurshækkunar, fyrirbæris sem getur varað í nokkrar vikur eftir aðgerð og gert sjúklinginn viðkvæmari fyrir fylgikvillum tengdum sárum, og sem einnig kemur fyrir hjá sjúklingum sem ekki eru með sykursýki. Því er klínísk blóðsykursmæling eftir aðgerð jafn mikilvæg.
(2) Segamyndun í djúpum bláæðum eykur hættuna á blóðugum og afleiðandi vandamálum tengdum sárum. Rannsókn með samanburðarhópi leiddi í ljós að notkun lágsameinda heparíns eftir aðgerð til að koma í veg fyrir segamyndun í djúpum bláæðum var gagnleg til að draga úr líkum á sýkingum.
(3) Lokað frárennsli er möguleg leið fyrir sýkingar, en tengsl þess við tíðni sýkinga í sárum hafa ekki verið rannsökuð sérstaklega. Bráðabirgðaniðurstöður benda til þess að liðleggir sem notaðir eru til verkjalyfjagjöf eftir aðgerð geti einnig verið viðkvæmir fyrir sýkingum í sárum.
4. Fyrirbyggjandi meðferð með sýklalyfjum:
Eins og er dregur reglubundin klínísk notkun fyrirbyggjandi skammta af sýklalyfjum, sem gefnir eru í bláæð fyrir og eftir aðgerð, úr hættu á sýkingum eftir aðgerð. Sefalósporín eru aðallega notuð klínískt sem kjörsýklalyf og U-laga tengsl eru á milli tímasetningar sýklalyfjanotkunar og tíðni sýkinga á skurðstað, þar sem hætta á sýkingum er meiri bæði fyrir og eftir kjörtímabilið fyrir notkun sýklalyfja. Nýleg stór rannsókn leiddi í ljós að sýklalyf sem notuð voru innan 30 til 60 mínútna fyrir skurð höfðu lægsta sýkingartíðnina. Aftur á móti sýndi önnur stór rannsókn á heildar mjaðmarliðskiptaaðgerðum lægsta sýkingartíðnina með sýklalyfjum sem gefin voru innan fyrstu 30 mínútna frá skurði. Þess vegna er almennt talið að lyfjagjöfin sé 30 mínútum fyrir aðgerð, með bestu árangri við svæfingu. Annar fyrirbyggjandi skammtur af sýklalyfjum er gefinn eftir aðgerð. Í Evrópu og Bandaríkjunum eru sýklalyf venjulega notuð þar til þriðja dags eftir aðgerð, en í Kína er greint frá því að þau séu venjulega notuð samfellt í 1 til 2 vikur. Hins vegar er almenn samstaða um að forðast skuli langtímanotkun öflugra breiðvirkra sýklalyfja nema sérstakar aðstæður séu fyrir hendi og ef langvarandi notkun sýklalyfja er nauðsynleg er ráðlegt að nota sveppalyf samhliða sýklalyfjum til að koma í veg fyrir sveppasýkingar. Vankómýsín hefur reynst áhrifaríkt hjá sjúklingum í mikilli áhættu sem bera methicillinónæma Staphylococcus aureus. Stærri skammtar af sýklalyfjum ættu að nota við langvarandi aðgerðir, þar á meðal tvíhliða aðgerðir, sérstaklega þegar helmingunartími sýklalyfsins er stuttur.
5. Notkun sýklalyfja í samsetningu við beinsement:
Sýklalyfjainnrennsli í liðskiptaaðgerðum var einnig fyrst notað í Noregi, þar sem rannsókn frá norsku liðskiptaskránni sýndi upphaflega að notkun samsetningar af sýklalyfjagjöf í æð og sementi (samsettri sýklalyfjagjöf í gerviliði) dró úr tíðni djúpra sýkinga á áhrifaríkari hátt en hvor aðferð fyrir sig. Þessi niðurstaða var staðfest í röð stórra rannsókna næstu 16 árin. Finnsk rannsókn og Ástralska bæklunarlæknafélagið árið 2009 komust að svipuðum niðurstöðum um hlutverk sýklalyfjainnrennslis í fyrstu og endurskoðuðum hnéliðskiptaaðgerðum. Einnig hefur verið sýnt fram á að lífvélrænir eiginleikar beinsements breytast ekki þegar sýklalyfjadufti er bætt við í skömmtum sem fara ekki yfir 2 g á hver 40 g af beinsementi. Hins vegar er ekki hægt að bæta öllum sýklalyfjum við beinsement. Sýklalyf sem bæta má við beinsement ættu að uppfylla eftirfarandi skilyrði: öryggi, hitastöðugleiki, ofnæmispróf, góða vatnsleysni, breitt örverueyðandi virknisvið og duftform. Eins og er eru vankómýsín og gentamísín algengari í klínískri starfsemi. Talið var að inndæling sýklalyfja í sement myndi auka hættuna á ofnæmisviðbrögðum, tilkomu ónæmra stofna og smitgát á losun gervilimsins, en enn sem komið er eru engar sannanir fyrir þessum áhyggjum.
VII. Yfirlit
Skjót og nákvæm greining með hjálp sjúkrasögu, líkamsskoðunar og viðbótarprófa er forsenda fyrir farsælli meðferð liðsýkinga. Útrýming sýkingarinnar og endurreisn sársaukalauss, vel starfhæfs gerviliðs er grundvallarreglan í meðferð liðsýkinga. Þó að sýklalyfjameðferð við liðsýkingum sé einföld og ódýr, krefst útrýming liðsýkinga að mestu leyti samsetningar skurðaðgerða. Lykillinn að vali á skurðaðgerð er að hafa í huga vandamálið við að fjarlægja gerviliðinn, sem er kjarninn í að takast á við liðsýkingar. Eins og er hefur samsett notkun sýklalyfja, hreinsunar og liðskipta orðið alhliða meðferð við flestum flóknum liðsýkingum. Hins vegar þarf hana enn að bæta og fullkomna.
Birtingartími: 6. maí 2024
