Sýking er einn alvarlegasti fylgikvillinn eftir gervi liðaskipti, sem færir ekki aðeins mörg skurðaðgerðir til sjúklinga, heldur eyðir einnig gríðarlegum læknisfræðilegum úrræðum. Undanfarin 10 ár hefur sýkingartíðni eftir að gervi liðaskipti lækkað verulega, en núverandi vaxtarhraði sjúklinga sem gangast undir gervi liðaskipti hefur ekki farið yfir lækkun sýkingarhraða, þannig að ekki ætti að hunsa vandamálið við sýkingu eftir aðgerð.
I. Orsakir sjúkdóms
Líta skal á sýkingar eftir smit í liðum sem sýkingar á sjúkrahúsum með lyfjaónæmum orsök lífverum. Algengasta er Staphylococcus, sem nemur 70% til 80%, gramm-neikvæð bacilli, anaerobes og non-a hóp streptococci eru einnig algeng.
II meingerð
Sýkingum er skipt í tvo flokka: annar er snemma sýking og hin er seint sýking eða kölluð seint sýking. Snemma sýkingar eru af völdum beinnar aðkomu baktería í liðina meðan á skurðaðgerð stendur og eru oft Staphylococcus epidermidis. Sýkingar sem seint voru settar af völdum smits í blóði og eru oftast Staphylococcus aureus. Líklegir sem hafa verið starfræktir eru líklegri til að smitast. Til dæmis er 10% sýkingarhlutfall í tilfellum endurskoðunar eftir gervi liðaskipti og sýkingarhlutfallið er einnig hærra hjá fólki sem hefur haft lið í liðum vegna iktsýki.
Flestar sýkingarnar eiga sér stað á nokkrum mánuðum eftir aðgerðina, þá geta það elstu komið fram fyrstu tvær vikurnar eftir aðgerðina, en einnig eins seint og nokkrum árum fyrir tilkomu snemma aðal birtingarmynda bráðrar bólgu í liðum, verkjum og hita, verða að aðgreina einkenni frá öðrum fylgikvillum, svo sem eftir aðgerð, þvagfærasýkingar og svo.
Þegar um er að ræða snemma smit, þá batnar líkamshiti ekki aðeins ekki heldur hækkar þremur dögum eftir aðgerð. Sameiginlegir verkir draga ekki aðeins úr smám saman, heldur auka smám saman og það er bankandi sársauki í hvíld. Það er óeðlilegt oozing eða seyting frá skurðinum. Þetta ætti að skoða vandlega og ekki ætti að rekja hita til sýkinga eftir aðgerð í öðrum líkamshlutum eins og lungum eða þvagfærum. Það er einnig mikilvægt að vísa ekki einfaldlega frá áberandi oozing sem venjulegum algengum úða eins og fitubrjótandi. Það er einnig mikilvægt að greina hvort sýkingin er staðsett í yfirborðskenndum vefjum eða djúpt í kringum gerviliminn.
Hjá sjúklingum með langt gengnar sýkingar, sem flestir hafa yfirgefið sjúkrahúsið, geta liðin í liðum, sársauki og hiti ekki verið alvarlegur. Helmingur sjúklinganna kann að hafa engan hita. Staphylococcus epidermidis getur valdið sársaukalausu sýkingu með aukinni fjölda hvítra blóðkorna hjá aðeins 10% sjúklinga. Hækkuð blóðmyndun er algengari en aftur ekki sértæk. Sársauki er stundum misgreindur sem losun gerviliða, sá síðarnefndi er sársauki sem tengist hreyfingu sem ætti að létta af hvíld og bólguverkir sem ekki léttir af hvíld. Hins vegar hefur verið lagt til að meginorsökin fyrir því að losa gervilið sé seinkað langvarandi sýkingu.
Iii. Greining
1.. Haematological skoðun:
Aðallega innihalda fjöldi hvítra blóðkorna auk flokkunar, interleukin 6 (IL-6), C-viðbragðs prótein (CRP) og rauðkorna setmyndunarhraði (ESR). Kostir blóðsjúkdóma eru einfaldir og auðvelt að framkvæma og hægt er að fá niðurstöðurnar fljótt; ESR og CRP hafa litla sérstöðu; IL-6 er mikils virði við að ákvarða periprosthetic sýkingu snemma eftir aðgerð.
2. Tilkynning um próf:
Röntgenmynd: Hvorki viðkvæm né sértæk til að greina sýkingu.
Röntgenmynd af hnéuppbótarsýkingu
Artthography: Helstu fulltrúarárangur í greiningu á sýkingu er útstreymi synovial vökva og ígerð.
CT: Sjónrænni vökva í liðum, sinus svæði, ígerð mjúkvefja, beina veðrun, periprosthetic beinupptöku.
Hafrannsóknastofnunin: Mjög viðkvæm fyrir snemma uppgötvun liðvökva og ígerð, ekki mikið notað við greiningu á periprosthetic sýkingum.
Ómskoðun: Vökvasöfnun.
3. Nuclear Medicine
Technetium-99 beinskönnun hefur næmi 33% og sértæki 86% til greiningar á periprosthetic sýkingum eftir liðagigt, og Indium-111 merkt hvítfrumuskönnun er verðmætari fyrir greiningu á periprostetic sýkingum, með næmi 77% og sértækni 86%. Þegar skannanirnar tvær eru notaðar saman til að kanna periprosthetic sýkingar eftir liðagigt er hægt að ná hærri næmi, sértækni og nákvæmni. Þetta próf er enn gullstaðallinn í kjarnorkulyfjum til að greina periprosthetic sýkingar. Fluorodeoxyglucose-Positron losunarmyndatöku (FDG-PET). Það greinir bólgufrumur með aukinni upptöku glúkósa á sýktu svæði.
4. Sameindalíffræðitækni
PCR: mikil næmi, rangar jákvæður
Gen flís tækni: Rannsóknarstig.
5. Liðagigt:
Frumufræðileg skoðun á liðvökva, bakteríurækt og lyfjameðferð.
Þessi aðferð er einföld, fljótleg og nákvæm
Í mjöðmasýkingum er fjöldi hvítfrumufrumna í liðum> 3.000/ml ásamt aukinni ESR og CRP besta viðmiðuninni fyrir nærveru periprosthetic sýkingar.
6.
Hröð frosin hluti af periprosthetic vefjum er algengasta aðferðin innan aðgerðar við vefjameinafræðilega skoðun. Greiningarviðmið Feldmans, IE, meiri en eða jafnt og 5 daufkyrninga á hverja stækkun (400x) í að minnsta kosti 5 aðskildum smásjársviðum, er oft beitt á frosna hluta. Sýnt hefur verið fram á að næmi og sértæki þessarar aðferðar fara yfir 80% og 90%, í sömu röð. Þessi aðferð er nú gullstaðallinn fyrir greiningu innan aðgerðar.
7. Bakteríurækt meinafræðilegs vefja
Bakteríuræktun periprosthetic vefja hefur mikla sérstöðu til að greina sýkingu og hefur verið litið á það sem gullstaðalinn til að greina periprosthetic sýkingar, og það er einnig hægt að nota það við næmispróf lyfja.
IV. Mismunandi greinings
Sársaukalaust gerviliðasýkingar af völdum stafýlókokkaþekju eru erfiðari að greina frá því að losa gervilim. Það verður að staðfesta með röntgengeislum og öðrum prófum.
V. Meðferð
1. Einföld meðferð með sýklalyfjum
Tsakaysma og SE, GAWA flokkaði sýkingar eftir liðagigt í fjórar tegundir, tegund I einkennalausrar tegundar, sjúklingurinn er aðeins í endurskoðun skurðaðgerðarvefjaræktunar sem hefur reynt að hafa bakteríuvöxt og að minnsta kosti tvö sýni ræktað með sömu bakteríum; Tegund II er snemma sýking, sem á sér stað innan mánaðar frá skurðaðgerð; Tegund IIL er seinkuð langvarandi sýking; og gerð IV er bráð blóðsýking. Meginreglan um sýklalyfjameðferð er viðkvæm, fullnægjandi magn og tími. Og stungu í liðum fyrir aðgerð og vefja í aðgerð eru mjög þýðingarmikil fyrir rétt val á sýklalyfjum. Ef bakteríuræktin er jákvæð fyrir sýkingu af tegund I getur einföld notkun viðkvæmra sýklalyfja í 6 vikur náð góðum árangri.
2.. Varðveisla, debridement og frárennsli, slöngur áveituaðgerð
Forsenda þess að nota forsendu um áföll sem halda stoðtækni er sú að gervilimið er stöðugt og bráð sýking. Smitandi lífveran er skýr, veirueyðandi bakterían er lítil og viðkvæm sýklalyf eru fáanleg og hægt er að skipta um fóðrið eða bilið við debridement. Greint hefur verið frá lækningartíðni aðeins 6% með sýklalyfjum og 27% með sýklalyfjum auk debridement og gerviliða í fræðiritunum.
Það er hentugur fyrir sýkingu á frumstigi eða bráða blóðsýkingu með góðri upptöku gerviliða; Einnig er ljóst að sýkingin er lágt meinvirkni bakteríusýking sem er viðkvæm fyrir örverueyðandi meðferð. Aðferðin samanstendur af ítarlegri debridement, örverueyðandi skola og frárennsli (lengd 6 vikur) og kerfisbundin örverueyðandi lyf eftir aðgerð (lengd 6 vikur til 6 mánuði). Ókostir: Mikið bilunarhlutfall (allt að 45%), langt meðferðartímabil.
3.. Endurskoðunaraðgerð á einum stigum
Það hefur kosti minna áverka, styttri sjúkrahúsdvöl, lægri lækniskostnað, minna sár ör og stífni í liðum, sem er til þess fallinn að endurheimta liðsstarfsemi eftir aðgerð. Þessi aðferð hentar aðallega til meðferðar á snemma sýkingu og bráðum blóðsýkingu.
Skipting á einum þrepi, þ.e.a, eins þrepa aðferðin, er takmörkuð við sýkingar með lágum eituráhrifum, ítarlegri debridement, sýklalyfjasementi og framboði á viðkvæmum sýklalyfjum. Byggt á niðurstöðum frosna hluta í aðgerð, ef það eru minna en 5 hvítfrumur/há stækkunarreit. Það bendir til sýkingar með lágum eituráhrifum. Eftir ítarlega debridement var gerð eins stigs liðagigt og það var engin endurtekning á sýkingu eftir aðgerð.
Eftir ítarlega debridement er strax skipt út fyrir gerviliminn án þess að þurfa opna málsmeðferð. Það hefur kosti lítilla áfalla, stutt meðferðartímabil og litlum tilkostnaði, en endurtekningarhlutfall sýkingar eftir aðgerð er hærri, sem er um 23% ~ 73% samkvæmt tölfræðinni. Skipt er um eins stigs stoðtækja er aðallega hentugur fyrir aldraða sjúklinga, án þess að sameina eitthvað af eftirfarandi: (1) Saga um margar skurðaðgerðir á skiptasamskeytinu; (2) myndun sinusar; (3) alvarleg sýking (td rotþró), blóðþurrð og ör í nærliggjandi vefjum; (4) ófullkomin afbrot á áföllum þar sem að hluta sement er eftir; (5) röntgengeisli sem bendir til beinþynningarbólgu; (6) beingallar sem þurfa beinígræðslu; (7) blandaðar sýkingar eða mjög meinlegar bakteríur (td Streptococcus D, Gram-neikvæðar bakteríur); (8) beinmissi sem þarfnast ígræðslu; (9) beinmissi sem þarfnast ígræðslu; og (10) beinígræðslur sem þurfa beinígræðslu. Streptococcus D, Gram-neikvæðar bakteríur, sérstaklega gervigreiningar osfrv.), Eða sveppasýking, mycobacterial sýking; (8) Bakteríurækt er ekki skýr.
4.. Endurskoðunaraðgerð á öðru stigi
Skurðlæknar hafa verið studdir undanfarin 20 ár vegna þess að það var fjölbreytt vísbending (nægur beinmassi, ríkur mjúkvef) og mikill útrýming smits.
Spacers, sýklalyfjagjafir, sýklalyf
Burtséð frá rýmisaðferðinni sem notuð er, er sementað festing með sýklalyfjum nauðsynleg til að auka styrk sýklalyfja í samskeytinu og auka lækningartíðni. Algengt er að nota sýklalyf eru tobramycin, gentamicin og vancomycin.
Alþjóðlega bæklunarsamfélagið hefur viðurkennt árangursríkasta meðferð við djúpri sýkingu eftir liðagigt. Aðferðin samanstendur af ítarlegri debridement, fjarlægingu á gervilimi og erlendum líkama, staðsetningu sameiginlegs rýmis, áframhaldandi notkun á næmum örverueyðandi lyfjum í að minnsta kosti 6 vikur og að lokum, eftir árangursríka stjórnun á sýkingunni, endurfjármunur á gerviliminu.
Kostir:
Nægur tími til að bera kennsl á bakteríutegundirnar og viðkvæm örverueyðandi lyf, sem hægt er að nota á áhrifaríkan hátt fyrir endurskoðun.
Hægt er að meðhöndla samsetningu annarra kerfisbundinna smits tímabundins hátt.
Það eru tvö tækifæri til að fjarlægja drepsvef og erlenda líkama nánar, sem dregur verulega úr tíðni endurtekninga eftir aðgerð.
Ókostir:
Endurbætur og skurðaðgerðir auka hættuna.
Langvarandi meðferðartímabil og hærri lækniskostnaður.
Bata eftir aðgerð er lélegur og hægur.
Greinaræðar: Hentar við viðvarandi sýkingar sem bregðast ekki við meðferð eða fyrir stóra beinagalla; Ástand sjúklings takmarkar aftur aðgerð og bilun í uppbyggingu. Sársauki eftir aðgerð, þörfin fyrir langtíma notkun axlabönd til að aðstoða hreyfanleika, lélegur stöðugleiki í liðum, stytting í útlimum, virkniáhrif, umfang notkunarinnar er takmarkað.
Greinaræðar: Hefðbundin meðferð við sýkingum eftir aðgerð, með góðum stöðugleika eftir aðgerð og verkjalyf. Ókostir fela í sér styttingu á útlimum, gangtegundir og tap á hreyfanleika í sameiginlega.
Aflimun: Það er síðasta úrræði til meðferðar á djúpri sýkingu eftir aðgerð. Hentar fyrir: (1) óbætanlegt alvarlegt beinmissi, galla í mjúkvefjum; (2) sterk veirueyðandi bakteríur, blandaðar sýkingar, örverueyðandi meðferð er árangurslaus, sem leiðir til altækra eituráhrifa, lífshættuleg; (3) hefur sögu um margs konar bilun í endurskoðunaraðgerðum á langvinnum sýktum sjúklingum.
VI. Forvarnir
1. fyrir aðgerðarþætti:
Fínstilltu ástand sjúklings fyrir aðgerð og að lækna allar núverandi sýkingar fyrir aðgerð. Algengustu blóðsýkingarnar eru þær frá húðinni, þvagfærum og öndunarfærum. Í liðagigt í mjöðm eða hné ætti húðin á neðri útlimum að vera órofin. Einkennalaus bakteríur, sem er algengt hjá öldruðum sjúklingum, þarf ekki að meðhöndla fyrir aðgerð; Þegar einkenni koma fram verður að meðhöndla þau strax. Sjúklingar með tonsillitis, sýkingar í efri öndunarfærum og tinea pedis ættu að hafa staðbundna smitsóknir. Stærri tannlækningar eru hugsanleg uppspretta blóðsýkingar og þó að forðast, ef tannaðgerðir séu nauðsynlegar, er mælt með því að slíkar aðgerðir verði gerðar fyrir liðagigt. Meðhöndla skal sjúklingum með lélegar almennar sjúkdóma eins og blóðleysi, hypoproteinsemia, sameinuð sykursýki og langvarandi þvagfærasýkingar hart og snemma fyrir aðal sjúkdóminn til að bæta altæka ástand.
2. Stjórnun innan aðgerðar:
(1) Einnig ætti að nota algjörlega smitgát og tæki í venjubundinni meðferðaraðferð við liðagigt.
(2) Lágmarka á sjúkrahúsvist fyrir aðgerð til að draga úr hættu á að húð sjúklingsins geti nýlendu með bakteríustofnum sem aflað er á sjúkrahúsi og venjubundin meðferð ætti að fara fram á skurðdegi.
(3) Búa ætti rétt fyrir skurðaðgerð fyrir húðframleiðslu.
(4) Skurðkjólar, grímur, hattar og laminar flæði leikhús eru áhrifarík til að draga úr loftbakteríum í skurðstofunni. Að klæðast tvöföldum hönskum getur dregið úr hættu á snertingu handa milli skurðlæknis og sjúklings og er hægt að mæla með því.
(5) Það hefur verið klínískt sannað að notkun á takmarkandi, sérstaklega lömum, stoðtækni hefur meiri hættu á sýkingu en ekki takmörkuð heildar liðagigt í hné vegna slípandi málm rusls sem dregur úr virkni frumna og ætti því að forðast við val á stoðtækjum.
(6) Bæta skurðaðgerðaraðferð rekstraraðila og stytta tímalengd aðgerðarinnar (<2,5 klst. Ef mögulegt er). Stytting á tímalengd skurðaðgerða getur dregið úr útsetningu fyrir lofti, sem aftur getur dregið úr tíma mótaröðunar. Forðastu grófa notkun meðan á skurðaðgerð stendur, hægt er að áveita sárið ítrekað (púlsuð áveitu byssu er best) og hægt er að taka joðgufu dýfingu vegna skurða sem grunur leikur á að mengast.
3. Þættir eftir aðgerð:
(1) Skurðaðgerðir valda insúlínviðnámi, sem getur leitt til blóðsykursfalls, fyrirbæri sem getur varað í nokkrar vikur eftir aðgerð og tilhneigingu sjúklings til sáratengdra fylgikvilla, og sem ennfremur kemur fram hjá sjúklingum sem ekki eru með sykursýki. Þess vegna er klínískt eftirlit með blóðsykri eftir aðgerð jafn mikilvægt.
(2) segamyndun í djúpum bláæðum eykur hættu á blóðmyndun og þar af leiðandi sáratengd vandamál. Rannsókn á samanburðarrannsóknum kom í ljós að notkun á litlum sameindalyfjum til að koma í veg fyrir segamyndun í djúpum bláæðum var gagnleg til að draga úr líkum á sýkingu.
(3) Lokað frárennsli er hugsanleg inngangsgátt fyrir sýkingu, en tengsl þess við sárasýkingartíðni hafa ekki verið sérstaklega rannsökuð. Bráðabirgðaniðurstöður benda til þess að leggöngum sem notuð eru sem gjöf verkjalyfja eftir aðgerð geti einnig verið næm fyrir sárasýkingu.
4.. Sýklalyf fyrirbyggjandi:
Sem stendur, venjuleg klínísk notkun á fyrirbyggjandi skömmtum af sýklalyfjum, sem kerfisbundið er gefið í bláæð fyrir og eftir aðgerð, dregur úr hættu á sýkingu eftir aðgerð. Kefalósporín eru að mestu leyti notuð klínískt sem sýklalyf sem valið er, og það er U-laga ferilsamband milli tímasetningar sýklalyfjanotkunar og tíðni sýkinga á skurðaðgerð, með meiri hættu á sýkingu bæði fyrir og eftir ákjósanlegan tímaramma fyrir sýklalyfjanotkun. Í nýlegri stórri rannsókn kom í ljós að sýklalyf sem notuð voru innan 30 til 60 mínútur áður en skurður hafði lægsta sýkingarhlutfall. Aftur á móti sýndi önnur aðal rannsókn á heildar liðagigt í mjöðm lægsta smithlutfall með sýklalyfjum sem gefin voru á fyrstu 30 mín. Þess vegna er stjórnunartími almennt talinn vera 30 mínútur fyrir aðgerðina, með besta árangri við örvun svæfingar. Annar fyrirbyggjandi skammtur af sýklalyfjum er gefinn eftir aðgerð. Í Evrópu og Bandaríkjunum eru sýklalyf venjulega notuð fram á þriðja dag eftir aðgerð, en í Kína er greint frá því að þau séu venjulega notuð stöðugt í 1 til 2 vikur. Hins vegar er almenn samstaða um að forðast ætti langtíma notkun öflugrar breiðvirkra sýklalyfja nema að það séu sérstakar kringumstæður, og ef langvarandi notkun sýklalyfja er nauðsynleg, er ráðlegt að nota sveppalyf í samræmi við sýklalyf til að koma í veg fyrir sveppasýkingar. Sýnt hefur verið fram á að vankomýcín er árangursríkt hjá sjúklingum í áhættuhópi sem bera meticillín ónæmt Staphylococcus aureus. Nota skal stærri skammt af sýklalyfjum við langvarandi skurðaðgerðir, þar með talið tvíhliða skurðaðgerðir, sérstaklega þegar helmingunartími sýklalyfsins er stuttur.
5. Notkun sýklalyfja ásamt beinasementi:
Sýklalyfjasnúið sement var einnig fyrst notað í liðagigt í Noregi, þar sem upphaflega sýndi norsk liðagigtarrannsókn að notkun samsetningar af sýklalyfjum IV og sement (sameinuð sýklalyfja stoðtækni) minnkaði tíðni djúps sýkingar á áhrifaríkari hátt en annað hvort aðferðin ein og sér. Þessi niðurstaða var staðfest í röð stórra rannsókna á næstu 16 árum. Finnsk rannsókn og ástralska bæklunarsamtökin 2009 komust að svipuðum ályktunum um hlutverk sýklalyfja sem eru með sýklalyf í fyrsta skipti og endurskoðunaræxli. Einnig hefur verið sýnt fram á að ekki hefur áhrif á lífefnafræðilega eiginleika beina sements þegar sýklalyfjaduft er bætt við í skömmtum sem eru ekki meiri en 2 g á 40 g af bein sement. Hins vegar er ekki hægt að bæta öllum sýklalyfjum við bein sement. Sýklalyf sem hægt er að bæta við bein sement ættu að hafa eftirfarandi skilyrði: öryggi, hitauppstreymi, ofnæmisvaldandi áhrif, góð vatnsleysni, breitt örverueyðandi litróf og duftform. Eins og er eru vankomýcín og gentamicin oftar notuð í klínískri framkvæmd. Talið var að sýklalyfjasprautun í sementi myndi auka hættuna á ofnæmisviðbrögðum, tilkomu ónæmra stofna og smitgát losunar á gervilimi, en hingað til eru engar vísbendingar sem styðja þessar áhyggjur.
Vii. Yfirlit
Að gera skjótan og nákvæma greiningu í gegnum sögu, líkamlega skoðun og viðbótarpróf er forsenda fyrir árangursríkri meðferð á liðasýkingum. Útrýmingu sýkingar og endurreisn sársaukalausrar, vel starfandi gervi liðs er grundvallarreglan við meðhöndlun á liðasýkingum. Þrátt fyrir að sýklalyfjameðferð við liðasýkingu sé einföld og ódýr, þá þarf að útrýma liðasýkingu að mestu leyti samsetningu skurðaðgerða. Lykillinn að því að velja skurðaðgerð er að huga að vandamálinu við að fjarlægja gerviliða, sem er meginþátturinn í því að takast á við liðasýkingar. Sem stendur hefur sameinuð notkun sýklalyfja, debridement og liðagigt orðið alhliða meðferð við flóknustu liðasýkingum. Það þarf samt að bæta og fullkomna það.
Post Time: Maí-06-2024
